Rehabilitationsprogramm bei Patienten mit Akromegalie

Akromegalie ist eine seltene, chronische, behindernde Erkrankung endokrinen Ursprungs, die aufgrund der übermäßigen Produktion von Wachstumshormon (GH) und insulinähnlichem Wachstumsfaktor I (IGF-I) mehrere schwächende systemische Funktionsstörungen verursacht (Gadelha et al., 2017).

In 98 % der Fälle wird die Erkrankung durch ein sporadisches Somatotropinom verursacht. Sporadische Somatotropinome sind Tumoren monoklonalen Ursprungs; Eine Mutation, die die Alpha-Untereinheit des stimulierenden G-Proteins (sgp) aktiviert, ist die häufigste genetische Veränderung und wird bei etwa 40 % der Teilnehmer gefunden. Somatrotopinome können Makro- (≥ 1 cm) oder Mikroadenome (

In einem kleineren Prozentsatz der Fälle (5 %) kann die Krankheit familiärer Natur sein, wie z. B. multiple endokrine Neoplasie-Syndrome Typ 1 und Typ 4, Carney-Komplex und familiär isoliertes Hypophysenadenom (FIPA), einschließlich seines Subtyps, isoliertes familiäres Somatotropinom (IFS) (Gadelha et al., 2017; Marques et al., 2017). Es gibt anekdotische Berichte über die Krankheit, die durch eine Überdosierung von GH während der Behandlung von Kindern verursacht wurde, die dieses Hormon nicht produzieren, und bei Sportlern, die GH als Medikament zur Verbesserung der Muskelleistung verwenden (Macintyre 1987; Karges et al. 2004).

Eine chronische Exposition gegenüber GH und IGF-I hat multisystemische Auswirkungen, unter anderem mit Veränderungen der Stoffwechselparameter, der Körperzusammensetzung, der Herzfunktion, der Lungenfunktion, der Muskelfunktion und der körperlichen Leistungsfähigkeit (Dantas et al., 2013; Hatipoglu et al., 2014 ; Volschan et al., 2017). IGF-I wird hauptsächlich von der Leber produziert (die für ca. 75 % des zirkulierenden IGF-I verantwortlich ist) als Reaktion auf erhöhte GH-Spiegel und in geringerem Maße auf die endokrine Stimulation von Insulin in der Leber (Aguirre et al., 2016). Zusätzlich liefert IGF-I ein hemmendes Rückkopplungssignal für die GH-Sekretion im Hypothalamus, wodurch die Produktion von Somatostatin in der Hypophyse stimuliert wird (Ohlsson et al., 2009). IGF-I wird auch lokal in verschiedenen Körpergeweben produziert, einschließlich Knorpelzellen (Aguirre et al., 2016). Die Verfügbarkeit von IGF-I wird streng durch insulinähnliche Wachstumsfaktor-bindende Proteine ​​(IGFBPs) reguliert (Rajpathak et al., 2009). Erhöhte IGF-I-Spiegel beeinflussen mehrere Stoffwechselwege, einschließlich (1) Konkurrenz mit Insulin um den Insulinrezeptor, was zu Diabetes mellitus führt; (2) allgemeine somatische Hypertrophie (z. B. Makroglossie, akromegales Herz, große Nieren und massige Skelettmuskeln); und (3) Bindung an den insulinähnlichen Wachstumsfaktor-1-Rezeptor (IGF-1R), bei dem es sich um einen Tyrosinkinaserezeptor handelt, der die Phosphorylierung und Aktivierung verschiedener intrazellulärer Signalwege bewirkt, einschließlich der Aktivierung des AKT-Wegs, was zur Folge hat Wachstum und Proliferation somatischer Zellen (Cruzat et al., 2008; Aguirre et al., 2016; Adigun und Mesfin, 2017).

Viele der klinischen Manifestationen der Akromegalie treten auch bei anderen, häufigeren Krankheiten auf, und die Diagnose wird oft um etwa 8 bis 10 Jahre nach dem Auftreten der ersten Anzeichen und Symptome verzögert (Brue und Castinetti, 2016). Erwachsene Teilnehmer mit Akromegalie haben die charakteristischen Merkmale Stirnvorwölbung, Nasen- und Lippenvergrößerung, Nasolabialsulcus-Akzentuierung, Prognathie und vergrößerte Hände und Füße (Adigun und Mesfin, 2017). Akromegalie kann zu Viszeromegalie, Bluthochdruck, Arrhythmien, Kardiomyopathie, Diabetes mellitus, Atmungsstörungen, Schlafapnoe, Osteoarthritis und kompressiven Neuropathien führen (Colaco et al., 2004; Pivonello et al., 2017). Diese Teilnehmer können auch allgemeine Müdigkeit, Kopfschmerzen, Sehstörungen, Hyperhidrose, Acanthosis nigricans, Hypopituitarismus, Hyperprolaktinämie, Nephrokalzinose und eine erhöhte Inzidenz von Dickdarm- und Schilddrüsenkrebs aufweisen (Tabelle 1) (Colao et al., 2004). Die klinische Diagnose wird biochemisch durch einen erhöhten IGF-I-Spiegel für das Alter und einen Nadir der Serum-GH-Konzentration von mehr als 1,0 μg/L nach einem oralen Glukosetoleranztest bestätigt (Katznelson et al., 2014). Die Beurteilung von Tumorvolumen und -ausdehnung basiert auf bildgebenden Untersuchungen mittels Magnetresonanztomographie oder Computertomographie der Sella turcica (Melmed et al., 2005). Die Ziele der Behandlung sind die Tumorkompression durch Exzision zu korrigieren (oder zu verhindern), die GH- und IGF-I-Spiegel auf Normalwerte zu senken, die Symptome zu kontrollieren, die Lebensqualität zu verbessern und die Sterblichkeit zu reduzieren (Cordido et al., 2013, Leopoldo et al., 2017 ). Die transsphenoidale Operation ist die Behandlung der Wahl, mit Ausnahme von Teilnehmern, die eine klinische Kontraindikation haben oder den Eingriff ablehnen, oder in Fällen von fast vollständig inoperablen Tumoren (z. B. solchen mit einem Epizentrum innerhalb des Sinus cavernosus) (Katznelson et al., 2014) . Wenn eine Operation die GH/IGF-I-Hypersekretion nicht korrigiert, ist eine adjuvante medikamentöse Behandlung indiziert. Derzeit stehen drei Klassen von Medikamenten zur Behandlung der Akromegalie zur Verfügung: Somatostatin-Rezeptor-Liganden, dopaminerge Agonisten und GH-Rezeptor-Antagonisten (Giustina et al., 2014, Katznelson et al., 2014). Strahlentherapie wird derzeit als Drittlinienbehandlung vorgeschlagen (Chanson et al., 2009; Leopoldo et al., 2017). Die Prognose der Akromegalie hat sich in den letzten Jahren verbessert. Doch selbst wenn die Teilnehmer geheilt oder ihre Krankheit gut kontrolliert ist, bleiben oft Folgeerscheinungen zurück (Leopoldo et al., 2017).

Es gibt unzählige funktionelle Einschränkungen, die die Fähigkeit von Teilnehmern mit Akromegalie, Aktivitäten des täglichen Lebens (ADLs) auszuführen, negativ beeinflussen und zur Verschlechterung ihrer gesundheitsbezogenen Lebensqualität (HRQoL) beitragen. Die bei der Akromegalie auftretenden Funktionsstörungen betreffen vor allem die Knochen, Gelenke und Muskeln und diese Strukturen sind in fast allen Fällen betroffen (Lopes et al., 2014; Lopes et al., 2014; Mazziotti et al., 2018). Bei Teilnehmern mit Akromegalie kommt es zu einer fortschreitenden Schädigung des Gelenk- und Bewegungsapparates, die eine Funktionsstörung des Kiefergelenks, hypertrophe Arthropathie, Chrondrokalzinose, Einschränkungen der Gelenkbeweglichkeit, Genu varum, Akroparästhesien, Karpaltunnelsyndrom, Kyphoskoliose der Brustwirbelsäule, Schaufensterkrankheit (lumbale Spinalkanalstenose) verursacht. und proximale Myopathie (Colao et al., 2004; Chanson und Salenave, 2008; Pivonello et al., 2017). Akromegalie ist mit signifikanten Veränderungen sowohl der peripheren Muskelkraft als auch der Ausdauer verbunden; diese Teilnehmer haben trotz der in früheren Skelettmuskelbiopsiestudien beschriebenen deutlichen Muskelhypertrophie eine reduzierte Muskelkraft (Nagulesparen et al., 1976; Guedes da Silva et al., 2013; Lopes et al., 2015). Akromegalie-Arthropathie betrifft sowohl axiale als auch periphere Stellen; das Knie ist das am häufigsten betroffene Gelenk, gefolgt von Schulter-, Hüft-, Sprung-, Ellbogen- und Handgelenken (Colao et al., 2004; Scacchi und Cavagnini, 2006). Folglich wurden Gelenkschmerzen bei bis zu 90 % der Akromegalie-Teilnehmer beschrieben und wirken sich negativ auf ihre HRQoL aus (Crespo et al., 2017).

Bei der Akromegalie schreitet die Arthropathie unaufhaltsam in fortgeschrittenen Stadien und unvorhersehbar auf kleineren Wegen voran; es wird nicht durch eine erfolgreiche Behandlung der Krankheit beeinflusst, außer bei diffusen Gelenksymptomen und einigen Schmerzstellen (Chanson und Salenave, 2008; Chanson et al., 2009). In Bezug auf die Skelettmuskulatur zeigten zwei neuere Studien eine paradoxe Verringerung der Muskelmasse und eine Zunahme der proximalen Muskelermüdung bei Teilnehmern, die eine biochemische Kontrolle der Akromegalie erreichten (Bredella et al., 2017; Füchtbauer et al., 2017). Unseres Wissens nach hat jedoch keine kontrollierte Studie die Auswirkungen einer erfolgreichen Behandlung der Krankheit auf die Muskelfunktion untersucht, die durch Messungen der Skelettmuskelleistung bestimmt wurde. Angesichts der Fortschritte bei der Behandlung von Akromegalie scheint es angebracht, die Auswirkungen dieser kostspieligen Interventionen auf die körperliche Leistungsfähigkeit und die funktionellen Fähigkeiten bei Teilnehmern mit unterschiedlichem Grad der GH/IGF-I-Kontrolle zu bewerten. Trotz der wichtigen funktionellen Einschränkungen, die sich aus der Beteiligung des osteomyoartikulären Systems ergeben, werden derzeit Rehabilitationsprogramme für diese Population empfohlen.

In den letzten Jahren wurde die HRQoL als wichtiger Faktor im klinischen Management der Akromegalie angesehen (Crespo et al., 2017). Bei diesen ist für diese Patientenpopulation die HRQoL auch nach klinischer Behandlung und der Normalisierung der biochemischen Zielwerte, d. h. GH und IGF-I, beeinträchtigt, was darauf hindeutet, dass nach neuen therapeutischen Ansätzen gesucht werden sollte, um die Funktionalität zu verbessern (Geraedts et al., 2017 , Kyriakakis et al., 2017, Webb et al., 2017). Mehrere Forscher haben die möglichen Vorteile der ADL-Rehabilitation für diese Personengruppe vermutet, indem sie das Profil der Veränderungen verfolgt haben, die in dieser Bevölkerungsgruppe im Laufe des Lebens auftreten, und die wichtigsten Punkte und die wichtigsten Mängel und Beschwerden identifiziert haben, über die berichtet wurde. Allerdings haben nur zwei Studien die Beiträge regelmäßiger körperlicher Betätigung zur körperlichen und kardiovaskulären Leistungsfähigkeit von Akromegalie-Teilnehmern objektiv bewertet mit dem Ziel, die Bedeutung körperlicher Aktivität bei körperlichen und emotionalen Beeinträchtigungen zu charakterisieren (Hatipoglu et al., 2014; Hatipoglu et a., 2015). Trotz dieser Studien sind die Daten zur körperlichen Leistungsfähigkeit bei Akromegalie begrenzt, und physiotherapeutische Ansätze für solche Dysfunktionen und deren Auswirkungen auf das Wohlbefinden der Teilnehmer sind noch wenig etabliert (Dantas et al., 2013, Guedes da Silva et al., 2013, Lopes et al., 2015). Die Forscher glauben, dass Personen mit Akromegalie von einem physiotherapeutischen Behandlungsprotokoll profitieren können, das darauf abzielt, funktionelle Einschränkungen zu kontrollieren.