Rehabilitační program u pacientů s akromegalií

Akromegalie je vzácné, chronické, invalidizující onemocnění endokrinního původu, které způsobuje několik vysilujících systémových dysfunkcí v důsledku nadměrné produkce růstového hormonu (GH) a inzulinu podobného růstového faktoru I (IGF-I) (Gadelha et al., 2017).

V 98 % případů je onemocnění způsobeno sporadickým somatotropinomem. Sporadické somatotropinomy jsou nádory monoklonálního původu; mutace, která aktivuje alfa podjednotku stimulačního G proteinu (sgp), je nejběžnější genetickou změnou a nachází se u přibližně 40 % účastníků. Somatrotopinomy mohou být makro- (≥ 1 cm) nebo mikroadenomy (

V menším procentu případů (5 %) může mít onemocnění familiární povahu, jako jsou syndromy mnohočetné endokrinní neoplazie typu 1 a typu 4, Carneyho komplex a familiární izolovaný adenom hypofýzy (FIPA), včetně jeho podtypu, izolovaný familiární somatotropinom (IFS) (Gadelha a kol., 2017; Marques a kol., 2017). Existují neoficiální zprávy o tom, že onemocnění je způsobeno předávkováním GH během léčby u dětí, které tento hormon neprodukují, au sportovců, kteří užívají GH jako lék ke zlepšení svalové výkonnosti (Macintyre 1987; Karges et al. 2004).

Chronická expozice GH a IGF-I má multisystémové důsledky, mimo jiné se změnami v metabolických parametrech, tělesném složení, srdeční funkci, plicní funkci, svalové funkci a cvičební kapacitě (Dantas et al., 2013; Hatipoglu et al., 2014 Volschan a kol., 2017). IGF-I je produkován primárně játry (která je zodpovědná za ≈75 % cirkulujícího IGF-I) v reakci na zvýšené hladiny GH a v menší míře na endokrinní stimulaci inzulínu v játrech (Aguirre et al., 2016). IGF-I navíc poskytuje inhibiční zpětnovazební signál pro sekreci GH v hypotalamu, čímž stimuluje produkci somatostatinu v hypofýze (Ohlsson et al., 2009). IGF-I je také produkován lokálně v různých tělesných tkáních, včetně chrupavčitých buněk (Aguirre et al., 2016). Dostupnost IGF-I je přísně regulována proteiny vázajícími růstový faktor podobný inzulínu (IGFBP) (Rajpathak et al., 2009). Zvýšené hladiny IGF-I ovlivňují několik metabolických drah, včetně (1) kompetice s inzulínem o inzulínový receptor, což vede k diabetes mellitus; (2) obecná somatická hypertrofie (např. makroglosie, akromegalické srdce, velké ledviny a objemné kosterní svaly); a (3) vazba na receptor inzulinu podobný růstový faktor-1 (IGF-1R), což je receptor tyrosinkinázy, který způsobuje fosforylaci a aktivaci různých intracelulárních signálních drah, včetně aktivace dráhy AKT, což vede k růst a proliferace somatických buněk (Cruzat et al., 2008; Aguirre et al., 2016; Adigun a Mesfin, 2017).

Mnoho klinických projevů akromegalie je společných pro jiná, častější onemocnění a diagnóza je často opožděna přibližně o 8 až 10 let po nástupu prvních známek a symptomů (Brue a Castinetti, 2016). Dospělí účastníci s akromegalií mají charakteristické rysy protruze čela, augmentace nosu a rtů, zvýraznění nasolabiálního sulcus, prognathismus a zvětšené ruce a nohy (Adigun a Mesfin, 2017). Akromegalie může vést k visceromegalii, hypertenzi, arytmiím, kardiomyopatii, diabetes mellitus, ventilační dysfunkci, spánkové apnoe, osteoartróze a kompresivní neuropatii (Colaco et al., 2004; Pivonello et al., 2017). Tito účastníci se mohou také projevit celkovou únavou, bolestmi hlavy, zrakovými změnami, hyperhidrózou, acanthosis nigricans, hypopituitarismem, hyperprolaktinemií, nefrokalcinózou a zvýšeným výskytem rakoviny tlustého střeva a štítné žlázy (Tabulka 1) (Colao et al., 2004). Klinická diagnóza je biochemicky potvrzena zvýšenou hladinou IGF-I vzhledem k věku a nadir sérovou koncentrací GH vyšší než 1,0 μg/l po orálním glukózovém tolerančním testu (Katznelson et al., 2014). Hodnocení objemu a rozsahu nádoru je založeno na zobrazovacích studiích využívajících zobrazování magnetickou rezonancí nebo počítačovou tomografii sella turcica (Melmed et al., 2005). Cíle léčby jsou korekce (nebo prevence) komprese nádoru pomocí excize, snížení hladiny GH a IGF-I na normální úroveň, kontrola symptomů, zlepšení kvality života a snížení mortality (Cordido et al., 2013, Leopoldo et al., 2017 ). Transsfenoidální chirurgie je léčbou volby, s výjimkou účastníků, kteří mají klinickou kontraindikaci nebo odmítají zákrok, nebo v případech téměř zcela neresekovatelných nádorů (např. ty s epicentrem v kavernózním sinu) (Katznelson et al., 2014) . Když se nepodaří chirurgicky upravit hypersekreci GH/IGF-I, je indikována adjuvantní medikamentózní léčba. V současné době jsou k dispozici tři třídy léků pro léčbu akromegalie: ligandy somatostatinových receptorů, dopaminergní agonisté a antagonisté GH receptorů (Giustina et al., 2014, Katznelson et al., 2014). Radiační terapie je v současnosti navrhována jako léčba třetí linie (Chanson et al., 2009; Leopoldo et al., 2017). Prognóza akromegalie se v posledních letech zlepšila. Avšak i když jsou účastníci vyléčeni nebo je jejich nemoc dobře kontrolována, následky často přetrvávají (Leopoldo et al., 2017).

Existuje nespočet funkčních omezení, která negativně ovlivňují schopnost účastníků s akromegalií vykonávat aktivity denního života (ADL) a přispívají ke zhoršení jejich kvality života související se zdravím (HRQoL). Dysfunkce, které se u akromegalie vyskytují, se týkají především kostí, kloubů a svalů a tyto struktury jsou postiženy téměř ve všech případech (Lopes et al., 2014; Lopes et al., 2014; Mazziotti et al., 2018). U účastníků s akromegalií dochází k progresivnímu poškození kloubního a muskuloskeletálního systému, což způsobuje dysfunkci temporomandibulárního kloubu, hypertrofickou artropatii, chrondrokalcinózu, omezení hybnosti kloubů, genu varum, akroparestezie, syndrom karpálního tunelu, hrudní páteř kyfoskolióza, intermitální spinální klaudikace a proximální myopatie (Colao et al., 2004; Chanson a Salenave, 2008; Pivonello et al., 2017). Akromegalie je spojena s významnými změnami jak v periferní svalové síle, tak i ve vytrvalosti; tito účastníci mají sníženou svalovou sílu navzdory výrazné svalové hypertrofii popsané v předchozích studiích biopsie kosterního svalstva (Nagulesparen et al., 1976; Guedes da Silva et al., 2013; Lopes et al., 2015). Akromegalická artropatie postihuje axiální i periferní místa; koleno je nejčastěji postiženým kloubem, následuje ramenní, kyčelní, hlezenní, loketní a ruční kloub (Colao et al., 2004; Scacchi a Cavagnini, 2006). V důsledku toho byla bolest kloubů popsána až u 90 % akromegalických účastníků a negativně ovlivňuje jejich HRQoL (Crespo et al., 2017).

U akromegalie artropatie postupuje neúprosně v pokročilých stádiích a nepředvídatelně menšími způsoby; není ovlivněna úspěšnou léčbou onemocnění, kromě případů difuzních kloubních symptomů a některých bolestivých míst (Chanson a Salenave, 2008; Chanson et al., 2009). Pokud jde o kosterní svalstvo, dvě nedávné studie prokázaly paradoxní snížení svalové hmoty a zvýšení únavy proximálních svalů u účastníků, kteří dosáhli biochemické kontroly akromegalie (Bredella et al., 2017; Füchtbauer et al., 2017). Pokud je nám však známo, žádná kontrolovaná studie nezkoumala účinky úspěšné léčby onemocnění na svalovou funkci, jak je stanoveno měřením výkonnosti kosterního svalstva. Vzhledem k pokrokům v léčbě akromegalie se zdá vhodné posoudit dopad těchto nákladných intervencí na fyzickou výkonnost a funkční schopnosti u účastníků s různým stupněm kontroly GH/IGF-I. I přes významná funkční omezení vyplývající z postižení osteomyoartikulárního systému jsou v současnosti pro tuto populaci doporučovány rehabilitační programy.

V posledních letech byla HRQoL považována za důležitý faktor v klinické léčbě akromegalie (Crespo et al., 2017). U těchto pacientů pro tuto populaci pacientů je HRQoL narušena i po klinické léčbě a normalizaci cílových biochemických hodnot, tj. GH a IGF-I, což naznačuje, že je třeba hledat nové terapeutické přístupy ke zlepšení funkčnosti (Geraedts et al., 2017 , Kyriakakis a kol., 2017, Webb a kol., 2017). Několik výzkumníků vyslovilo hypotézu o možných přínosech rehabilitace ADL pro tuto skupinu lidí, sledovali profil změn, které se v této populaci vyskytují v průběhu života, a identifikovali nejdůležitější body a hlavní hlášené nedostatky a nepohodlí. Pouze dvě studie však objektivně zhodnotily příspěvky pravidelného fyzického cvičení k fyzické a kardiovaskulární výkonnosti akromegalických účastníků s cílem charakterizovat význam fyzické aktivity v případech fyzického a emočního postižení (Hatipoglu et al., 2014; Hatipoglu et al., 2015). Navzdory těmto studiím jsou údaje o fyzickém výkonu u akromegalie omezené a fyzioterapeutické přístupy k takovým dysfunkcím a jejich dopadům na pohodu účastníků jsou stále špatně zavedeny (Dantas et al., 2013, Guedes da Silva et al., 2013, Lopes a kol., 2015). Výzkumníci se domnívají, že jedinci s akromegalií mohou mít prospěch z protokolu fyzioterapeutické léčby zaměřené na kontrolu funkčních omezení.