胸部手術における術後不整脈の予防のためのセリプロロールとジチアゼムの比較 (CelDilPreCA)

不整脈は、胸部手術後の最も一般的な心臓合併症です。 それらは主に術後の心房細動 (POAF) でできています。

それらは、脳卒中のリスクの増加、入院期間と治療費の増加、および長期死亡率の増加と関連しています。

米国胸部外科学会 (AATS) によると、FAPO のリスクが高い介入 (> 15%) は、前縦隔腫瘤切除、胸腔鏡下葉切除、開胸葉切除、肺切除、胸膜切除、気管切除、気腫気泡、気管支胸膜瘻修復、肺移植と食道切除。 また、術後の心房細動の発生は、肺葉切除術や肺切除術などの肺切除手術の場合、切除範囲と相関があることが示されています。

多因子の病因に基づいて、アミオダロン、ジゴキシン、フレカイン、硫酸マグネシウム、ベータブロッカー、カルシウム阻害剤、スタチンなど、さまざまな薬理学的クラスが POAF の予防に使用され、さまざまな程度の成功を収めています。

2011 年に胸部外科学会 (STS) および 2014 年に AATS によって POAF の予防に関する勧告がなされ、ジルチアゼムは予防に推奨され、2011 年の勧告ではグレード IIA であり、2014 年の勧告ではグレード IIB であると結論付けられました。 . ベータ遮断薬 (BB) が推奨され、2011 年の推奨ではグレード IIB です。 さらに、アミオダロンは、2011 年の推奨では肺毒性があるため、肺切除の場合には推奨されず、2014 の推奨ではグレード IIA にランク付けされています。

2017 年に Chest で発表された 22 の研究と 2891 人の患者を含むメタアナリシスは、胸部手術後の術後リズム障害の薬理学的予防は、その発生率を低下させますが、短期的には死亡率を低下させないことを示しました。 いくつかの薬が研究されています。 ベータ遮断薬は、最も効果的な薬剤である可能性があります。 カルシウム阻害剤はあまり効果がありません。

これらの相反する結果を考慮し、POAF の予防のために 2 つの薬剤を比較した大規模な無作為対照試験がないため、ある薬剤が別の薬剤よりも優れているかどうかについては、ある程度の不確実性が残っています。 特に肺切除手術の場合。 ほとんどの研究では、薬物とプラセボを比較しています。 これらの薬の中で、ジルチアゼムとBBは最も効果的で安全です.

Abderrahmen Mami 病院 Ariana Tunisia の麻酔部門および胸部外科部門における無作為化単盲検前向き研究。

目的は、胸部手術後の心不整脈の予防において、Celiprolol - 本質的な交感神経刺激活性を伴う心選択的抗不整脈 B1 および B2 アゴニスト活性のクラス II - とジルチアゼム - 直接心臓への影響を伴うクラス IV 抗不整脈カルシウム拮抗薬 - の有効性を比較することです。二葉切除術および肺切除術として。

含まれています：

• 18歳以上
• 術前の洞調律。
• 術後に心房性不整脈が発生するリスクが高い手術：

肺葉切除術

含まれていない:

• 不整脈の病歴。
• -対になっていない度数IIまたはIIIの房室ブロックの既往。
• -バックグラウンド療法としてカルシウムチャネル遮断薬またはベータ遮断薬を服用している患者。
• -ジルチアゼムおよび/またはセリプロロールおよび/または賦形剤のいずれかに対する過敏症。
• -クレアチニンクリアランスが40ml /分未満の腎不全。
• オオカミパーキンソンホワイト症候群.
• 重症筋無力症。
• 慢性閉塞性肺疾患：GOLD III または IV。

除外されました :

• 手術中または手術後の心筋虚血の徴候。

• カテコールアミンの使用を必要とする持続的な術後低血圧。

• 持続性徐脈。
• 非代償性心不全。

• 急性腸閉塞。

  ※主な判断基準：

• 術後早期の心房細動の発生率。

  ※二次判断基準：

• 術後30日間の入院中または入院後の遅発性不整脈（> 14日）の発生率。
• 他のリズム障害の発生率。
• 不整脈が発生した場合の持続時間。
• 集中治療室および病院での滞在期間。
• 30日死亡。
• 術後14日間のその他の合併症：

肺: 無気肺、肺炎、ARDS、心血管: 心不全、心臓発作、肺塞栓症。 神経学的：脳卒中 急性腎不全。 • 製品耐性: 消化器疾患、めまい、徐脈、低血圧、気管支痙攣、低血糖または高血糖。

* 周術期管理:

- 術前:

すべての患者は、麻酔前の診察で評価されます。 すべての患者は、不整脈の発生率を減らすための術後治療について知らされます。

この目的のために同意書に署名します。

• 動作不能:
• 全身麻酔：

導入: フェンタニル、プロポフォール、シスアトラクリウム メンテナンス: 電動シリンジ、フェンタニル、シスアトラクリウムを押すためのプロポフォール。

• 周術期の輸液制限 <25ml / kg / 24h 等張生理食塩水を可能な限り使用。
• 心膜切除と縦隔リンパ節郭清の範囲が言及されています。
• 術中に推定される出血、カテコールアミンの必要性、不安定な血液製剤、および術中の事故が指摘されています。
• 術後鎮痛は、必要に応じてパラセタモール 1g/6 時間と胸部硬膜外鎮痛またはマルチモーダル鎮痛とモルヒネ滴定を組み合わせます。

術後：

- すべての患者は集中治療室に入院しています。

• 血行動態、呼吸、神経学的パラメーターの綿密なモニタリング。
• 患者は無作為に 2 つのグループに分けられます。

グループ１：セリプロロール２００ｍｇを１日１錠、術後１日目から朝服用。

グループ２：ジルチアゼム２００ｍｇを１日１カプセル、術後１日目から朝服用。

抗不整脈剤を滴定することにより、目標心拍数は 70 ～ 80 bpm になります。

治療は14日間続けられます。

• 術後6時間の心電図、または不整脈の臨床的疑いまたはスコープの変更の場合は、1日2回。
• 術後の血球数。
• 術後1日目のマグネシウム血症、リン血症、カルシウム血症、血中イオノグラム、異常があれば修正。
• 特に肺切除の場合の縦隔の逸脱の研究のために、術後の胸部のX線と1日1回。

不整脈の発生は、次のアルゴリズムに従って処理されます。

• 出血、肺塞栓症、気胸、心嚢液貯留、縦隔逸脱、低酸素症、心筋虚血または敗血症の考えられる原因を探します。
• ボレミアを最適化します。
• 代謝障害を修正します。
• 鎮痛を最適化します。
• 血行動態が不安定な場合:

持続時間が 48 時間未満の場合: 外部電気ショックと心臓病のアドバイス。 持続時間> 48 時間: 抗凝固療法、外部からの電気ショック、および心臓病学を考慮してください。

-血行動態的に安定している

持続時間 <48h:

CHA2DS2 スコアが VASc > 1 の場合は抗凝固療法を検討し、アミオダロン IV の場合は経口投与し、心臓病に注意してください。

持続時間 > 48 時間: 抗凝固療法、IV アミオダロン、その後 os および心臓病学を検討します。

• すべての患者は、退院時にリズミカルなホルターを使用して外来心臓病の診察を受けます。

別の術後合併症の発生は、不整脈に関連して発生日を指定することによって記録されます。

• 肺: 無気肺、肺炎、ARDS、長時間の人工呼吸器の必要性。
• 心血管：心不全、心筋梗塞、肺塞栓症。
• 神経学的：脳卒中
• 急性腎不全。