Celiprolol versus Ditiazem for forebygging av postoperative hjertearytmier ved thoraxkirurgi (CelDilPreCA)

Hjertearytmier er de vanligste hjertekomplikasjonene etter thoraxkirurgi. De er hovedsakelig laget av postoperativ atrieflimmer (POAF).

De er assosiert med økt risiko for hjerneslag, økt lengde på sykehusopphold og omsorgskostnader og økt langtidsdødelighet.

I følge American Association of Thoracic Surgery (AATS) er intervensjoner med høy risiko for FAPO (> 15%): fremre mediastinal massereseksjon, torakoskopisk lobektomi, torakotomi lobektomi, pneumonektomi, pleurektomi, trakeal reseksjon, emfysemboble, bronchople reparasjon lungetransplantasjon og øsofagektomi. Og det har vist seg at forekomsten av postoperativ atrieflimmer er korrelert med omfanget av reseksjon ved lungereeksjonskirurgi som lobektomi eller pneumonektomi.

Basert på deres multifaktorielle etiologi, har forskjellige farmakologiske klasser blitt brukt for forebygging av POAF med varierende grad av suksess som Amiodarone, Digoxin, Flecaine, Magnesium Sulfate, Betablokkere, Kalsiumhemmere og Statiner.

Det ble gitt anbefalinger for forebygging av POAF av Society of Thoracic Surgeons (STS) i 2011 og AATS i 2014 og konkluderte med at Diltiazem anbefales for forebygging og at det er en klasse IIA for anbefalingene fra 2011 og en klasse IIB for 2014-anbefalingene. . Betablokkere (BB) anbefales og det er en klasse IIB for anbefalingene fra 2011. I tillegg anbefales ikke amiodaron ved pneumonektomi på grunn av dets lungetoksisitet for 2011-anbefalingene og er rangert i klasse IIA for 2014-anbefalingene.

En metaanalyse publisert i Chest i 2017 med 22 studier og 2891 pasienter viste at farmakologisk forebygging av postoperative rytmeforstyrrelser etter thoraxkirurgi reduserer forekomsten, men reduserer ikke dødeligheten på kort sikt. Flere medikamenter er studert. Betablokkere har sannsynlighet for å være det mest effektive middelet. Kalsiumhemmere er mindre effektive.

I lys av disse motstridende resultatene og i fravær av en stor randomisert kontrollert studie som sammenligner to farmakologiske midler for forebygging av POAF, vedvarer det en viss grad av usikkerhet angående overlegenheten til ett middel fremfor et annet. spesielt ved lungereseksjonskirurgi. De fleste studier sammenligner legemidler med placebo. Blant disse legemidlene er Diltiazem og BB blant de mest effektive og sikre.

Randomisert, enkeltblind prospektiv studie i anestesi- og brystkirurgiavdelingene ved Abderrahmen Mami sykehus Ariana Tunisia.

Målet er å sammenligne effekten av Celiprolol - Klasse II av kardioselektiv antiarytmisk B1 med B2-agonistaktivitet med iboende sympatomimetisk aktivitet - versus Diltiazem - Klasse IV antiarytmisk kalsiumantagonist med direkte hjerteeffekter - i forebygging av hjertearytmi etter slike arytmier som bilobektomi og pneumonektomi.

Har blitt inkludert:

• Alder ≥ 18 år
• Sinusrytme preoperativt.
• Kirurgi med høy risiko for atriearytmi som oppstår postoperativt:

Bi-lobektomi Pneumonektomi

Ikke tatt med:

• historie med hjertearytmi.
• En tidligere historie med atrioventrikulær blokk med ikke-parrede grader II eller III.
• Pasienter på kalsiumkanalblokkere eller betablokkere som bakgrunnsbehandling.
• Overfølsomhet overfor Diltiazem og/eller Celiprolol og/eller noen av hjelpestoffene.
• Nyreinsuffisiens med kreatininclearance <40 ml/min.
• ulv parkinson hvitt syndrom.
• Myasthenia gravis.
• Kronisk obstruktiv lungesykdom: GOLD III eller IV.

Har blitt ekskludert:

• Tegn på myokardiskemi per eller postoperativt.

• Vedvarende postoperativ hypotensjon som krever bruk av katekolaminer.

• Vedvarende bradykardi.
• Dekompensert hjerteinsuffisiens.

• Akutt tarmobstruksjon.

  * Hovedkriteriet for vurdering:

• Forekomst av tidlig postoperativ atrieflimmer.

  * Sekundære kriterier for vurdering:

• Forekomsten av sen arytmi (> 14 dager) under eller etter sykehusinnleggelse i løpet av de 30 postoperative dagene.
• Forekomsten av andre rytmeforstyrrelser.
• Varigheten av arytmien i tilfelle forekomst.
• Liggetid på intensivavdeling og sykehus.
• 30 dagers dødelighet.
• Andre komplikasjoner i løpet av 14 dager postoperativt:

Lunge: Atelektase, pneumonitt, ARDS, Kardiovaskulær: hjertesvikt, hjerteinfarkt, lungeemboli. Nevrologisk: hjerneslag Akutt nyresvikt. • Produkttoleranse: Fordøyelsessykdommer, svimmelhet, bradykardi, hypotensjon, bronkospasme, hypoglykemi eller hyperglykemi.

* Perioperativ ledelse:

- Preoperativt:

Alle pasienter vurderes ved pre-anestesikonsultasjonen. Alle pasienter informeres om postoperativ behandling for å redusere forekomsten av arytmier.

Det er signert et samtykkeskjema for dette formålet.

• Ute av drift:
• Generell anestesi:

Induksjon: Fentanyl, Propofol, Cisatracurium Vedlikehold: Propofol for å skyve elektrisk sprøyte, fentanyl og cisatracurium.

• Peroperativ væskerestriksjon <25ml/kg/24t med isotonisk saltvann så mye som mulig.
• Omfanget av perikardreseksjon og mediastinal lymfeknutedisseksjon er nevnt.
• Blødning estimert peroperativt, behov for katekolaminer, labile blodprodukter og intraoperative hendelser noteres.
• Postoperativ analgesi kombinerer Paracetamol 1g per 6 timer med thorax epidural analgesi eller multimodal analgesi med morfintitrering etter behov.

Postoperativt:

– Alle pasienter legges inn på intensiv.

• Tett overvåking av hemodynamiske, respiratoriske og nevrologiske parametere.
• Pasientene er randomisert i 2 grupper:

Gruppe 1: mottar 1 tablett per dag med celiprolol 200 mg om morgenen fra den første dagen etter operasjonen.

Gruppe 2: mottar 1 kapsel per dag med diltiazem 200 mg om morgenen fra første postoperative dag.

Målpulsen er mellom 70 og 80 bpm ved å titrere det antiarytmiske middelet.

Behandlingen vil fortsette i 14 dager.

• elektrokardiogram 6 timer postoperativt eller ved klinisk mistanke om arytmi eller modifikasjon av omfanget, deretter to ganger daglig.
• Postoperativ blodtelling.
• Magnesemi, fosforemi, kalsemi og blodionogram på den første postoperative dagen og korrigering hvis abnormiteter.
• Røntgen av postoperativ brystkasse og 1 gang per dag spesielt for forskning på avvik i mediastinum ved pneumonektomi.

Forekomsten av en arytmi vil bli behandlet i henhold til følgende algoritme:

• Se etter sannsynlig årsak til blødning, lungeemboli, pneumothorax, perikardial effusjon, mediastinal avvik, hypoksi, myokardiskemi eller sepsis.
• Optimaliser volemien.
• Korrigere metabolske forstyrrelser.
• Optimaliser analgesi.
• Hvis hemodynamisk ustabil:

Varighet <48 timer: eksternt elektrisk sjokk og råd kardiologi. Varighet > 48 timer: vurdere antikoagulasjon, eksternt elektrisk sjokk og kardiologi.

-Den er hemodynamisk stabil

Varighet <48 timer:

Vurder antikoagulasjon hvis CHA2DS2 score VASc> 1, amiodaron IV deretter per os og legg merke til kardiologi.

Varighet> 48t: vurdere antikoagulasjon, IV amiodaron deretter per os og mening kardiologi.

• Alle pasienter henvises til polikliniske kardiologiske konsultasjoner med rytmisk holter ved utskrivning.

Forekomsten av en annen postoperativ komplikasjon vil bli notert ved å spesifisere datoen for forekomsten i forhold til arytmien:

• Lunge: Atelektase, pneumonitt, ARDS, behov for langvarig mekanisk ventilasjon.
• Kardiovaskulær: hjertesvikt, hjerteinfarkt, lungeemboli.
• Nevrologisk: Hjerneslag
• Akutt nyresvikt.