Celiprololo Versus Ditiazem per la prevenzione delle aritmie cardiache postoperatorie in chirurgia toracica (CelDilPreCA)

Le aritmie cardiache sono le complicanze cardiache più comuni dopo la chirurgia toracica. Sono costituiti principalmente da fibrillazione atriale postoperatoria (POAF).

Sono associati a un aumento del rischio di ictus, all'aumento della durata della degenza ospedaliera e del costo delle cure e all'aumento della mortalità a lungo termine.

Secondo l'American Association of Thoracic Surgery (AATS), gli interventi ad alto rischio di FAPO (> 15%) sono: resezione di massa mediastinica anteriore, lobectomia toracoscopica, lobectomia toracotomica, pneumonectomia, pleurectomia, resezione tracheale, bolla enfisema, riparazione fistola broncopleurica, trapianto polmonare ed esofagectomia. Ed è stato dimostrato che l'insorgenza di fibrillazione atriale postoperatoria è correlata con l'entità della resezione in caso di intervento chirurgico di resezione polmonare come la lobectomia o la pneumonectomia.

Sulla base della loro eziologia multifattoriale, diverse classi farmacologiche sono state utilizzate per la prevenzione della POAF con vari gradi di successo come Amiodarone, Digossina, Flecaina, Solfato di Magnesio, Beta-Bloccanti, Inibitori del Calcio e Statine.

Le raccomandazioni per la prevenzione della POAF sono state formulate dalla Society of Thoracic Surgeons (STS) nel 2011 e dall'AATS nel 2014 e hanno concluso che il diltiazem è raccomandato per la prevenzione ed è un grado IIA per le raccomandazioni del 2011 e un grado IIB per le raccomandazioni del 2014 . I beta-bloccanti (BB) sono raccomandati ed è un grado IIB per le raccomandazioni del 2011. Inoltre, l'amiodarone non è raccomandato in caso di pneumonectomia a causa della sua tossicità polmonare per le raccomandazioni del 2011 ed è classificato di grado IIA per le raccomandazioni del 2014.

Una meta-analisi pubblicata su Chest nel 2017 che ha coinvolto 22 studi e 2891 pazienti ha dimostrato che la prevenzione farmacologica dei disturbi del ritmo postoperatori dopo chirurgia toracica ne diminuisce l'incidenza ma non riduce la mortalità a breve termine. Sono stati studiati diversi farmaci. I betabloccanti hanno la probabilità di essere l'agente più efficace. Gli inibitori del calcio sono meno efficaci.

Alla luce di questi risultati contrastanti e in assenza di un ampio studio controllato randomizzato che confronti due agenti farmacologici per la prevenzione della POAF, persiste un certo grado di incertezza riguardo alla superiorità di un agente rispetto a un altro. soprattutto in caso di intervento chirurgico di resezione polmonare. La maggior parte degli studi confronta i farmaci rispetto al placebo. Tra questi farmaci Diltiazem e BB sono tra i più efficaci e sicuri.

Studio prospettico randomizzato, in singolo cieco nei reparti di anestesia e chirurgia toracica dell'ospedale Abderrahmen Mami Ariana Tunisia.

L'obiettivo è quello di confrontare l'efficacia di Celiprololo - Classe II di antiaritmico cardioselettivo B1 con attività agonista B2 con attività simpaticomimetica intrinseca - rispetto a Diltiazem - Calcioantagonista antiaritmico di Classe IV con effetti cardiaci diretti - nella prevenzione delle aritmie cardiache dopo chirurgia toracica come come bilobectomia e pneumonectomia.

Sono stati inclusi:

• Età ≥ 18 anni
• Ritmo sinusale prima dell'intervento.
• Chirurgia ad alto rischio di aritmia atriale che si verifica dopo l'intervento:

Bi-lobectomia Pneumonectomia

Non sono stati inclusi:

• storia di aritmia cardiaca.
• Una precedente storia di blocco atrio-ventricolare con gradi II o III non accoppiati.
• Pazienti in terapia di base con calcio-antagonisti o beta-bloccanti.
• Ipersensibilità al diltiazem e/o al celiprololo e/o ad uno qualsiasi degli eccipienti.
• Insufficienza renale con clearance della creatinina <40 ml/min.
• sindrome del lupo parkinson bianco.
• Miastenia grave.
• Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva: GOLD III o IV.

Sono stati esclusi:

• Segni di ischemia miocardica prima o dopo l'intervento.

• Persistente ipotensione postoperatoria che richiede l'uso di catecolamine.

• Bradicardia persistente.
• Insufficienza cardiaca scompensata.

• Ostruzione intestinale acuta.

  * Il principale criterio di giudizio:

• Incidenza di fibrillazione atriale postoperatoria precoce.

  * Criteri secondari di giudizio:

• L'incidenza di aritmia tardiva (> 14 giorni) durante o dopo il ricovero durante i 30 giorni postoperatori.
• L'incidenza di altri disturbi del ritmo.
• La durata dell'aritmia in caso di occorrenza.
• Durata della degenza in unità di terapia intensiva e ospedale.
• Mortalità a 30 giorni.
• Altre complicazioni durante i 14 giorni postoperatori:

Polmonare: atelettasia, polmonite, ARDS, cardiovascolare: insufficienza cardiaca, infarto, embolia polmonare. Neurologico: ictus Insufficienza renale acuta. • Tolleranza del prodotto: disturbi digestivi, vertigini, bradicardia, ipotensione, broncospasmo, ipoglicemia o iperglicemia.

* Gestione perioperatoria:

- Preoperatoriamente:

Tutti i pazienti vengono valutati durante la visita pre-anestetica. Tutti i pazienti sono informati sul trattamento postoperatorio per ridurre l'incidenza delle aritmie.

A tale scopo viene firmato un modulo di consenso.

• Non operativo:
• Anestesia generale:

Induzione: Fentanil, Propofol, Cisatracurio Mantenimento: Propofol per spingere la siringa elettrica, fentanil e cisatracurio.

• Restrizione perioperatoria di liquidi <25 ml/kg/24 ore con soluzione fisiologica isotonica il più possibile.
• Vengono menzionate l'estensione della resezione pericardica e la dissezione dei linfonodi mediastinici.
• Si notano il sanguinamento stimato peroperatoriamente, la necessità di catecolamine, emoderivati ​​labili e gli incidenti intraoperatori.
• L'analgesia postoperatoria combina il paracetamolo 1 g per 6 ore con l'analgesia epidurale toracica o l'analgesia multimodale con la titolazione di morfina secondo necessità.

Postoperatorio:

- Tutti i pazienti sono ricoverati in terapia intensiva.

• Monitoraggio attento dei parametri emodinamici, respiratori e neurologici.
• I pazienti sono randomizzati in 2 gruppi:

Gruppo 1: ricevere 1 compressa al giorno di celiprololo 200 mg al mattino dal primo giorno dopo l'intervento.

Gruppo 2: ricevere 1 capsula al giorno di diltiazem 200 mg al mattino dal primo giorno postoperatorio.

La frequenza cardiaca target è compresa tra 70 e 80 bpm titolando l'agente antiaritmico.

Il trattamento sarà continuato per 14 giorni.

• elettrocardiogramma 6 ore dopo l'intervento o se sospetto clinico di aritmia o modifica dell'endoscopio, due volte al giorno.
• Emocromo postoperatorio.
• Magnesemia, fosforemia, calcemia e ionogramma del sangue in prima giornata postoperatoria e correzione delle anomalie.
• Radiografia del torace postoperatorio e 1 volta al giorno soprattutto per la ricerca della deviazione del mediastino in caso di pneumonectomia.

Il verificarsi di un'aritmia sarà trattato secondo il seguente algoritmo:

• Cercare la probabile causa di sanguinamento, embolia polmonare, pneumotorace, versamento pericardico, deviazione mediastinica, ipossia, ischemia miocardica o sepsi.
• Ottimizza la volemia.
• Correggere i disturbi metabolici.
• Ottimizza l'analgesia.
• Se emodinamicamente instabile:

Di durata <48 h: shock elettrico esterno e consulenza cardiologia. Durata> 48 h: considerare l'anticoagulazione, lo shock elettrico esterno e la cardiologia.

-È emodinamicamente stabile

Durata <48h:

Considerare l'anticoagulazione se il punteggio CHA2DS2 VASc> 1, amiodarone IV quindi per os e notare la cardiologia.

Durata > 48h: considerare anticoagulante, amiodarone EV poi per os e parere cardiologico.

• Tutti i pazienti vengono indirizzati a visite cardiologiche ambulatoriali con holter ritmico alla dimissione.

L'insorgenza di un'altra complicanza postoperatoria verrà annotata specificando la data di insorgenza in relazione all'aritmia:

• Polmonare: atelettasia, polmonite, ARDS, necessità di ventilazione meccanica prolungata.
• Cardiovascolari: scompenso cardiaco, infarto del miocardio, embolia polmonare.
• Neurologico: ictus
• Insufficienza renale acuta.