Celiprolol Versus Ditiazem a posztoperatív szívritmuszavarok megelőzésére a mellkassebészetben (CelDilPreCA)

A szívritmuszavarok a mellkasi műtétek utáni leggyakoribb szívszövődmények. Elsősorban posztoperatív pitvarfibrillációból (POAF) készülnek.

Ezek a stroke megnövekedett kockázatával, a kórházi tartózkodás időtartamának és az ellátási költségek megnövekedésével, valamint a hosszú távú mortalitás növekedésével járnak.

Az American Association of Thoracic Surgery (AATS) szerint a FAPO magas kockázatát jelentő beavatkozások (> 15%) a következők: elülső mediastinalis tömegreszekció, thoracoscopos lobectomia, thoracotomia lobectomia, pneumonectomia, pleurectomia, légcső reszekció, emphysema, buborék hörgő fisztula tüdőtranszplantáció és oesophagectomia. És kimutatták, hogy a posztoperatív pitvarfibrilláció előfordulása összefüggésben áll a reszekció mértékével olyan tüdőreszekciós műtétek esetén, mint a lobectomia vagy a pneumonectomia.

Többtényezős etiológiájuk alapján a POAF megelőzésére különböző farmakológiai osztályokat alkalmaztak változó sikerrel, mint amiodaron, digoxin, flekain, magnézium-szulfát, béta-blokkolók, kalcium-gátlók és sztatinok.

A mellkassebészek társasága (STS) 2011-ben és az AATS 2014-ben ajánlásokat fogalmazott meg a POAF megelőzésére, és arra a következtetésre jutott, hogy a diltiazem megelőzésre javasolt, és a 2011-es ajánlások IIA fokozata, a 2014-es ajánlások esetében pedig IIB fokozat. . A béta-blokkolók (BB) ajánlottak, és ez a 2011-es ajánlások IIB fokozata. Ezenkívül az amiodaron nem javasolt pneumonectomia esetén a 2011-es ajánlások szerint tüdőtoxicitása miatt, és a 2014-es ajánlások szerint IIA fokozatú.

A Chestben 2017-ben publikált metaanalízis 22 tanulmány és 2891 beteg bevonásával azt mutatta, hogy a mellkasi műtétek utáni posztoperatív ritmuszavarok farmakológiai megelőzése csökkenti előfordulásukat, de rövid távon nem csökkenti a mortalitást. Számos gyógyszert tanulmányoztak. A béta-blokkolók valószínűleg a leghatékonyabb szerek. A kalciumgátlók kevésbé hatékonyak.

Tekintettel ezekre az egymásnak ellentmondó eredményekre, és egy nagy, randomizált, kontrollos vizsgálat hiányában, amely két farmakológiai szert hasonlított volna össze a POAF megelőzésében, bizonyos fokú bizonytalanság továbbra is fennáll az egyik szer jobbságát illetően a másikkal szemben. különösen tüdőreszekciós műtét esetén. A legtöbb tanulmány összehasonlítja a gyógyszereket a placebóval. Ezen gyógyszerek közül a diltiazem és a BB a leghatékonyabb és legbiztonságosabb.

Véletlenszerű, egy-vak prospektív vizsgálat az Abderrahmen Mami Kórház Ariana Tunézia altatási és mellkassebészeti osztályain.

A cél a Celiprolol – II. osztályú kardioszelektív antiaritmiás B1 B2 agonista aktivitással és belső szimpatomimetikus aktivitással – és a Diltiazem – IV. osztályú, közvetlen szívhatású antiaritmiás kalcium antagonista – hatékonyságának összehasonlítása az ilyen típusú arithoraciás műtétek utáni szívritmuszavarok megelőzésében. mint bilobectomia és pneumonectomia.

Bekerült:

• Életkor ≥ 18 év
• Szinuszritmus a műtét előtt.
• A műtét utáni pitvari aritmia magas kockázatával járó műtétek:

Bi-lobectomia Pneumonektómia

Nem került bele:

• szívritmuszavar anamnézisében.
• Korábbi atrio-ventricularis blokád nem páros II. vagy III. fokozattal.
• Háttérterápiaként kalciumcsatorna-blokkolókat vagy béta-blokkolókat szedő betegek.
• Diltiazem és/vagy Celiprolol és/vagy a készítmény bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység.
• Veseelégtelenség <40 ml/perc kreatinin-clearance mellett.
• farkas parkinson fehér szindróma.
• Myasthenia gravis.
• Krónikus obstruktív tüdőbetegség: GOLD III vagy IV.

Ki lettek zárva:

• A szívizom ischaemia jelei műtét után vagy után.

• Tartós posztoperatív hipotenzió, amely katekolaminok alkalmazását teszi szükségessé.

• Tartós bradycardia.
• Dekompenzált szívelégtelenség.

• Akut bélelzáródás.

  * Az ítélet fő kritériuma:

• Korai posztoperatív pitvarfibrilláció előfordulása.

  * Az ítélkezés másodlagos kritériumai:

• A késői aritmia (> 14 nap) előfordulása a kórházi kezelés alatt vagy után a 30 posztoperatív napon.
• Egyéb ritmuszavarok előfordulása.
• Az aritmia időtartama előfordulása esetén.
• Az intenzív osztályon és a kórházban való tartózkodás időtartama.
• 30 napos halálozás.
• Egyéb szövődmények a műtét utáni 14 napon belül:

Tüdő: Atelektázia, tüdőgyulladás, ARDS, Szív- és érrendszeri: szívelégtelenség, szívroham, tüdőembólia. Neurológiai: stroke Akut veseelégtelenség. • Termék tolerancia: emésztési zavarok, szédülés, bradycardia, hipotenzió, hörgőgörcs, hipoglikémia vagy hiperglikémia.

* Perioperatív kezelés:

- Műtét előtt:

Az érzéstelenítés előtti konzultáción minden beteget felmérnek. Minden beteget tájékoztatnak a posztoperatív kezelésről, hogy csökkentsék az aritmiák előfordulását.

Erre a célra egy hozzájárulási űrlapot írnak alá.

• Hatástalan:
• Általános érzéstelenítés:

Indukció: Fentanyl, Propofol, Cisatracurium Karbantartás: Propofol elektromos fecskendő, fentanil és cisatracurium nyomására.

• Perioperatív folyadékkorlátozás <25ml/kg/24h izotóniás sóoldattal, amennyire csak lehetséges.
• Megemlítik a pericardialis reszekció mértékét és a mediastinalis nyirokcsomó disszekció mértékét.
• Peroperatív vérzés, katekolaminok, labilis vérkészítmények és intraoperatív incidensek szükségesek.
• A posztoperatív fájdalomcsillapítás kombinálja a 6 óránként 1 g Paracetamolt mellkasi epidurális fájdalomcsillapítással vagy multimodális fájdalomcsillapítással, szükség szerint morfium titrálással.

Műtét után:

- Minden beteg intenzív osztályra kerül.

• A hemodinamikai, légzési és neurológiai paraméterek szoros monitorozása.
• A betegeket véletlenszerűen 2 csoportra osztják:

1. csoport: napi 1 tabletta 200 mg celiprololt kapnak reggel a műtétet követő első naptól kezdve.

2. csoport: napi 1 kapszula 200 mg diltiazem bevétele reggel az első posztoperatív naptól kezdve.

Az antiaritmiás szer titrálásával a cél pulzusszám 70 és 80 bpm között van.

A kezelést 14 napig folytatják.

• elektrokardiogram a műtét után 6 órával, vagy ha aritmia klinikai gyanúja vagy a hatókör módosítása merül fel, akkor naponta kétszer.
• Posztoperatív vérkép.
• Magnesemia, phosphoremia, calcaemia és vér ionogram az első posztoperatív napon, valamint a rendellenességek korrekciója.
• Posztoperatív mellkas röntgen és napi 1 alkalommal, különösen a mediastinum eltérésének vizsgálatára pneumonectomia esetén.

Az aritmia előfordulását a következő algoritmus szerint kezeljük:

• Keresse meg a vérzés, tüdőembólia, pneumothorax, szívburok folyadékgyülem, mediastinalis eltérés, hipoxia, szívizom ischaemia vagy szepszis valószínű okát.
• Optimalizálja a volémiát.
• Korrigálja az anyagcserezavarokat.
• Optimalizálja a fájdalomcsillapítást.
• Ha hemodinamikailag instabil:

Időtartam <48 óra: külső áramütés és tanácsadás kardiológia. Időtartam> 48 óra: fontolja meg az antikoagulációt, a külső áramütést és a kardiológiát.

- Hemodinamikailag stabil

Időtartam <48h:

Fontolja meg az antikoagulációt, ha a CHA2DS2 pontszám VASc> 1, az amiodaron IV, majd per os, és vegye figyelembe a kardiológiát.

Időtartam> 48 óra: fontolja meg a véralvadásgátló kezelést, IV amiodaront, majd per os és kardiológiai véleményt.

• Minden beteget kibocsátáskor ritmikus holterrel járóbeteg kardiológiai konzultációra utalnak.

Egy másik posztoperatív szövődmény előfordulását az aritmiával összefüggésben az előfordulás dátumának megadásával jegyezzük fel:

• Tüdő: Atelektázia, tüdőgyulladás, ARDS, hosszan tartó gépi lélegeztetés szükségessége.
• Szív- és érrendszeri: szívelégtelenség, szívinfarktus, tüdőembólia.
• Neurológiai: Stroke
• Akut veseelégtelenség.