Celiprolol kontra ditiazem w zapobieganiu pooperacyjnym zaburzeniom rytmu serca w torakochirurgii (CelDilPreCA)

Zaburzenia rytmu serca są najczęstszymi powikłaniami kardiologicznymi po operacjach torakochirurgicznych. Są one wykonane głównie z pooperacyjnego migotania przedsionków (POAF).

Wiążą się one ze zwiększonym ryzykiem udaru mózgu, dłuższym pobytem w szpitalu i kosztami opieki oraz zwiększoną śmiertelnością długoterminową.

Według American Association of Thoracic Surgery (AATS) interwencje obarczone dużym ryzykiem FAPO (> 15%) to: resekcja guza przedniego śródpiersia, lobektomia torakoskopowa, lobektomia torakotomii, pneumonektomia, wycięcie opłucnej, resekcja tchawicy, pęcherz rozedmy, naprawa przetoki oskrzelowo-opłucnowej, transplantacja płuc i przełyku. Wykazano również, że występowanie pooperacyjnego migotania przedsionków jest skorelowane z rozległością resekcji w przypadku operacji resekcji płuca, takich jak lobektomia czy pneumonektomia.

W oparciu o ich wieloczynnikową etiologię, do zapobiegania POAF stosowano różne klasy farmakologiczne z różnym skutkiem, takie jak amiodaron, digoksyna, flekaina, siarczan magnezu, beta-blokery, inhibitory wapnia i statyny.

Towarzystwo Chirurgów Klatki Piersiowej (STS) wydało zalecenia dotyczące zapobiegania POAF w 2011 r. i AATS w 2014 r. i stwierdziło, że Diltiazem jest zalecany w profilaktyce i jest to stopień IIA w zaleceniach z 2011 r. i stopień IIB w zaleceniach z 2014 r. . Zalecane są beta-blokery (BB) i jest to stopień IIB dla zaleceń z 2011 roku. Ponadto amiodaron nie jest zalecany w przypadku pneumonektomii ze względu na jego toksyczność płucną w zaleceniach z 2011 r. i ma stopień IIA w zaleceniach z 2014 r.

Metaanaliza opublikowana w Chest w 2017 roku obejmująca 22 badania i 2891 pacjentów wykazała, że ​​farmakologiczna profilaktyka pooperacyjnych zaburzeń rytmu po operacjach klatki piersiowej zmniejsza częstość ich występowania, ale nie zmniejsza śmiertelności w krótkim okresie. Przebadano kilka leków. Betablokery mają prawdopodobnie najskuteczniejszy środek. Inhibitory wapnia są mniej skuteczne.

W świetle tych sprzecznych wyników i wobec braku dużego randomizowanego, kontrolowanego badania porównującego dwa środki farmakologiczne w zapobieganiu POAF, utrzymuje się pewien stopień niepewności co do wyższości jednego środka nad drugim. zwłaszcza w przypadku operacji resekcji płuca. Większość badań porównuje leki z placebo. Wśród tych leków Diltiazem i BB należą do najskuteczniejszych i najbezpieczniejszych.

Randomizowane, prospektywne badanie z pojedynczą ślepą próbą na oddziałach anestezjologii i chirurgii klatki piersiowej szpitala Abderrahmen Mami Ariana Tunezja.

Celem jest porównanie skuteczności celiprololu – kardioselektywnego leku przeciwarytmicznego B1 i B2 klasy II z wewnętrzną aktywnością sympatykomimetyczną z diltiazemem – przeciwarytmicznym antagonistą wapnia klasy IV o bezpośrednim działaniu na serce – w zapobieganiu arytmii serca po operacjach klatki piersiowej, takich jak jak bilobektomia i pneumonektomia.

Zostały uwzględnione:

• Wiek ≥ 18 lat
• Rytm zatokowy przed operacją.
• Operacje z dużym ryzykiem wystąpienia arytmii przedsionkowej występującej po operacji:

Bi-lobektomia Pneumonektomia

Nie zostały uwzględnione:

• historia arytmii serca.
• Wcześniejsza historia bloku przedsionkowo-komorowego z niesparowanymi stopniami II lub III.
• Pacjenci stosujący blokery kanału wapniowego lub beta-adrenolityki jako terapię podstawową.
• Nadwrażliwość na diltiazem i (lub) celiprolol i (lub) na którąkolwiek substancję pomocniczą.
• Niewydolność nerek z klirensem kreatyniny <40 ml/min.
• Wilczy zespół parkinsona-białego.
• Myasthenia gravis.
• Przewlekła obturacyjna choroba płuc: GOLD III lub IV.

Zostały wykluczone:

• Oznaki niedokrwienia mięśnia sercowego w trakcie lub po operacji.

• Utrzymująca się hipotensja pooperacyjna wymagająca stosowania amin katecholowych.

• Utrzymująca się bradykardia.
• Zdekompensowana niewydolność serca.

• Ostra niedrożność jelit.

  * Główne kryterium oceny:

• Częstość występowania migotania przedsionków we wczesnym okresie pooperacyjnym.

  * Kryteria drugorzędne oceny:

• Częstość występowania późnej arytmii (> 14 dni) w trakcie lub po hospitalizacji w ciągu 30 dni po operacji.
• Częstość występowania innych zaburzeń rytmu.
• Czas trwania arytmii w przypadku wystąpienia.
• Długość pobytu na oddziale intensywnej terapii iw szpitalu.
• 30-dniowa śmiertelność.
• Inne powikłania w ciągu 14 dni po operacji:

Płuc: niedodma, zapalenie płuc, ARDS. Układ sercowo-naczyniowy: niewydolność serca, zawał serca, zatorowość płucna. Neurologiczne: udar Ostra niewydolność nerek. • Tolerancja produktu: zaburzenia trawienia, zawroty głowy, bradykardia, niedociśnienie, skurcz oskrzeli, hipoglikemia lub hiperglikemia.

* Postępowanie okołooperacyjne:

- Przed operacją:

Wszyscy pacjenci są oceniani podczas konsultacji przedznieczulającej. Wszyscy pacjenci są informowani o postępowaniu pooperacyjnym w celu zmniejszenia częstości występowania zaburzeń rytmu serca.

W tym celu podpisywany jest formularz zgody.

• Nieczynny:
• Znieczulenie ogólne:

Indukcja: Fentanyl, Propofol, Cisatrakurium Podtrzymanie: Propofol do wpychania strzykawki elektrycznej, fentanyl i cisatrakurium.

• Ograniczenie płynów w okresie okołooperacyjnym <25ml/kg/24h z jak największym izotonicznym roztworem soli fizjologicznej.
• Omówiono rozległość resekcji osierdzia i węzłów chłonnych śródpiersia.
• Odnotowuje się krwawienia oceniane okołooperacyjnie, zapotrzebowanie na katecholaminy, labilne produkty krwiopochodne oraz incydenty śródoperacyjne.
• Analgezja pooperacyjna polega na połączeniu paracetamolu w dawce 1 g co 6 godzin ze znieczuleniem zewnątrzoponowym klatki piersiowej lub analgezją multimodalną z miareczkowaniem morfiny w razie potrzeby.

Pooperacyjnie:

- Wszyscy pacjenci są przyjmowani na intensywną terapię.

• Ścisłe monitorowanie parametrów hemodynamicznych, oddechowych i neurologicznych.
• Pacjenci są losowo przydzielani do 2 grup:

Grupa 1: otrzymująca 1 tabletkę dziennie celiprololu 200 mg rano od pierwszego dnia po operacji.

Grupa 2: otrzymująca 1 kapsułkę dziennie diltiazemu 200 mg rano od pierwszej doby pooperacyjnej.

Docelowa częstość akcji serca wynosi od 70 do 80 uderzeń na minutę przez miareczkowanie środka antyarytmicznego.

Leczenie będzie kontynuowane przez 14 dni.

• elektrokardiogram 6 godzin po operacji lub przy klinicznym podejrzeniu arytmii lub modyfikacji zakresu to dwa razy dziennie.
• Morfologia pooperacyjna.
• Magnezemia, fosforemia, kalcemia i jonogram krwi w pierwszej dobie pooperacyjnej oraz korekta nieprawidłowości.
• RTG pooperacyjnej klatki piersiowej i 1 raz dziennie szczególnie w celu zbadania odchylenia śródpiersia w przypadku pneumonektomii.

Wystąpienie arytmii będzie traktowane zgodnie z następującym algorytmem:

• Poszukaj prawdopodobnej przyczyny krwawienia, zatorowości płucnej, odmy opłucnowej, wysięku osierdziowego, odchylenia śródpiersia, niedotlenienia, niedokrwienia mięśnia sercowego lub posocznicy.
• Zoptymalizuj wolemię.
• Korekta zaburzeń metabolicznych.
• Zoptymalizuj działanie przeciwbólowe.
• W przypadku niestabilności hemodynamicznej:

Czas trwania <48 h: porażenie prądem zewnętrznym i porada kardiologiczna. Czas trwania > 48 h: rozważ leczenie przeciwzakrzepowe, zewnętrzne porażenie prądem i kardiologię.

- Jest stabilny hemodynamicznie

Czas trwania <48h:

Rozważ antykoagulację, jeśli CHA2DS2 VASc > 1, amiodaron iv., następnie per os i skonsultuj się z kardiologiem.

Czas > 48h: rozważyć antykoagulację, IV amiodaron następnie per os i opinię kardiologiczną.

• Wszyscy pacjenci przy wypisie kierowani są na ambulatoryjne konsultacje kardiologiczne z holterem rytmicznym.

Wystąpienie kolejnego powikłania pooperacyjnego zostanie odnotowane poprzez podanie daty wystąpienia w odniesieniu do arytmii:

• Płuc: niedodma, zapalenie płuc, ARDS, potrzeba przedłużonej wentylacji mechanicznej.
• Układ sercowo-naczyniowy: niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego, zatorowość płucna.
• Neurologia: udar
• Ostra niewydolność nerek.