Céliprolol versus ditiazem pour la prévention des arythmies cardiaques postopératoires en chirurgie thoracique (CelDilPreCA)

Les arythmies cardiaques sont les complications cardiaques les plus fréquentes après chirurgie thoracique. Ils sont constitués principalement de fibrillation auriculaire postopératoire (POAF).

Ils sont associés à un risque accru d'accident vasculaire cérébral, à une augmentation de la durée d'hospitalisation et du coût des soins, ainsi qu'à une augmentation de la mortalité à long terme.

Selon l'Association américaine de chirurgie thoracique (AATS), les interventions à haut risque de FAPO (> 15 %) sont : la résection de la masse médiastinale antérieure, la lobectomie thoracoscopique, la lobectomie par thoracotomie, la pneumonectomie, la pleurectomie, la résection trachéale, la bulle d'emphysème, la réparation de la fistule bronchopleurale, transplantation pulmonaire et œsophagectomie. Et il a été montré que la survenue d'une fibrillation auriculaire postopératoire est corrélée à l'étendue de la résection en cas de chirurgie de résection pulmonaire comme la lobectomie ou la pneumonectomie.

Sur la base de leur étiologie multifactorielle, différentes classes pharmacologiques ont été utilisées pour la prévention de la POAF avec plus ou moins de succès, telles que l'amiodarone, la digoxine, la flécaïne, le sulfate de magnésium, les bêta-bloquants, les inhibiteurs du calcium et les statines.

Des recommandations ont été faites pour la prévention de la POAF par la Society of Thoracic Surgeons (STS) en 2011 et l'AATS en 2014 et ont conclu que le diltiazem est recommandé pour la prévention et qu'il s'agit d'un grade IIA pour les recommandations de 2011 et d'un grade IIB pour les recommandations de 2014 . Les bêta-bloquants (BB) sont recommandés et il s'agit d'un grade IIB pour les recommandations de 2011. De plus, l'amiodarone est déconseillée en cas de pneumonectomie en raison de sa toxicité pulmonaire pour les recommandations de 2011 et est classée grade IIA pour les recommandations de 2014.

Une méta-analyse publiée dans Chest en 2017 portant sur 22 études et 2891 patients a montré que la prévention pharmacologique des troubles du rythme postopératoire après chirurgie thoracique diminue leur incidence mais ne réduit pas la mortalité à court terme. Plusieurs médicaments ont été étudiés. Les bêtabloquants ont la probabilité d'être l'agent le plus efficace. Les inhibiteurs de calcium sont moins efficaces.

Au vu de ces résultats contradictoires et en l'absence d'un grand essai contrôlé randomisé comparant deux agents pharmacologiques pour la prévention de la FAOP, un certain degré d'incertitude persiste quant à la supériorité d'un agent sur un autre. surtout en cas de chirurgie de résection pulmonaire. La plupart des études comparent les médicaments à un placebo. Parmi ces médicaments, le Diltiazem et le BB sont parmi les plus efficaces et les plus sûrs.

Etude prospective randomisée en simple aveugle dans les services d'anesthésie et de chirurgie thoracique de l'hôpital Abderrahmen Mami Ariana Tunisie.

L'objectif est de comparer l'efficacité du Céliprolol -Classe II des anti-arythmiques cardiosélectifs B1 à activité agoniste B2 à activité sympathomimétique intrinsèque- versus le Diltiazem -Anti-arythmique de classe IV antagoniste calcique à effets cardiaques directs- dans la prévention des arythmies cardiaques après chirurgie thoracique telles que la bilobectomie et la pneumonectomie.

Ont été inclus :

• Âge ≥ 18 ans
• Rythme sinusal en préopératoire.
• Chirurgie à haut risque d'arythmie auriculaire survenant en postopératoire :

Bi-lobectomie Pneumectomie

N'ont pas été inclus :

• antécédent d'arythmie cardiaque.
• Antécédents de bloc auriculo-ventriculaire avec degrés II ou III non appariés.
• Patients sous inhibiteurs calciques ou bêta-bloquants comme traitement de fond.
• Hypersensibilité au Diltiazem et/ou au Céliprolol et/ou à l'un des excipients.
• Insuffisance rénale avec clairance de la créatinine <40 ml/min.
• syndrome de parkinson blanc du loup.
• Myasthénie grave.
• Maladie pulmonaire obstructive chronique : GOLD III ou IV.

Ont été exclus :

• Signes d'ischémie myocardique per ou post opératoire.

• Hypotension postopératoire persistante nécessitant l'utilisation de catécholamines.

• Bradycardie persistante.
• Insuffisance cardiaque décompensée.

• Occlusion intestinale aiguë.

  * Le principal critère de jugement :

• Incidence de la fibrillation auriculaire postopératoire précoce.

  * Critères secondaires de jugement :

• L'incidence des arythmies tardives (> 14 jours) pendant ou après l'hospitalisation pendant les 30 jours postopératoires.
• L'incidence d'autres troubles du rythme.
• La durée de l'arythmie en cas de survenue.
• Durée du séjour en unité de soins intensifs et à l'hôpital.
• mortalité à 30 jours.
• Autres complications au cours des 14 jours postopératoires :

Pulmonaire : Atélectasie, pneumonite, SDRA. Cardiovasculaire : insuffisance cardiaque, infarctus, embolie pulmonaire. Neurologique : accident vasculaire cérébral Insuffisance rénale aiguë. • Tolérance du produit : Troubles digestifs, étourdissements, bradycardie, hypotension, bronchospasme, hypoglycémie ou hyperglycémie.

* Prise en charge périopératoire :

- En préopératoire :

Tous les patients sont évalués lors de la consultation pré-anesthésique. Tous les patients sont informés du traitement postopératoire pour réduire l'incidence des arythmies.

Un formulaire de consentement est signé à cet effet.

• Inopérant:
• Anesthésie générale :

Induction : Fentanyl, Propofol, Cisatracurium Entretien : Propofol pour pousser seringue électrique, fentanyl et cisatracurium.

• Restriction hydrique périopératoire <25ml/kg/24h avec une solution saline isotonique autant que possible.
• L'étendue de la résection péricardique et du curage ganglionnaire médiastinal est mentionnée.
• Les saignements estimés en peropératoire, les besoins en catécholamines, les produits sanguins labiles et les incidents peropératoires sont notés.
• L'analgésie postopératoire associe du Paracétamol 1g toutes les 6 heures à une analgésie péridurale thoracique ou à une analgésie multimodale avec titration de la morphine selon les besoins.

En postopératoire :

- Tous les patients sont admis en réanimation.

• Surveillance étroite des paramètres hémodynamiques, respiratoires et neurologiques.
• Les patients sont randomisés en 2 groupes :

Groupe 1 : recevant 1 comprimé par jour de céliprolol 200 mg le matin dès le premier jour post-opératoire.

Groupe 2 : recevant 1 gélule par jour de diltiazem 200 mg le matin dès le premier jour postopératoire.

La fréquence cardiaque cible est comprise entre 70 et 80 bpm en titrant l'agent anti-arythmique.

Le traitement sera poursuivi pendant 14 jours.

• électrocardiogramme à 6 heures postopératoires ou si suspicion clinique d'arythmie ou modification de l'étendue puis 2 fois par jour.
• Numération sanguine postopératoire.
• Magnésémie, phosphorémie, calcémie et ionogramme sanguin au premier jour postopératoire et correction si anomalies.
• Radiographie du thorax postopératoire et 1 fois par jour surtout pour la recherche de déviation du médiastin en cas de pneumonectomie.

La survenue d'une arythmie sera traitée selon l'algorithme suivant :

• Rechercher une cause probable d'hémorragie, d'embolie pulmonaire, de pneumothorax, d'épanchement péricardique, de déviation médiastinale, d'hypoxie, d'ischémie myocardique ou de septicémie.
• Optimiser la volémie.
• Corriger les troubles métaboliques.
• Optimiser l'analgésie.
• Si hémodynamiquement instable :

De durée < 48 h : choc électrique externe et avis cardiologie. Durée > 48 h : envisager anticoagulation, choc électrique externe et cardiologie.

-Il est hémodynamiquement stable

Durée <48h :

Envisager une anticoagulation si score CHA2DS2 VASc > 1, amiodarone IV puis per os et voir cardiologie.

Durée > 48h : envisager anticoagulation, amiodarone IV puis per os et avis cardiologie.

• Tous les patients sont orientés vers des consultations externes de cardiologie avec un holter rythmique à la sortie.

La survenue d'une autre complication postopératoire sera notée en précisant la date de survenue par rapport à l'arythmie :

• Pulmonaire : Atélectasie, pneumonite, SDRA, besoin d'une ventilation mécanique prolongée.
• Cardiovasculaire : insuffisance cardiaque, infarctus du myocarde, embolie pulmonaire.
• Neurologique : AVC
• Insuffisance rénale aiguë.