Celiprolol versus Ditiazem para la prevención de arritmias cardíacas posoperatorias en cirugía torácica (CelDilPreCA)

Las arritmias cardíacas son las complicaciones cardíacas más comunes después de la cirugía torácica. Están hechos principalmente de fibrilación auricular postoperatoria (POAF).

Se asocian con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular, mayor duración de la estancia hospitalaria y costo de la atención, y mayor mortalidad a largo plazo.

Según la Asociación Americana de Cirugía Torácica (AATS), las intervenciones con alto riesgo de FAPO (> 15%) son: resección de masa mediastínica anterior, lobectomía toracoscópica, lobectomía por toracotomía, neumonectomía, pleurectomía, resección traqueal, burbuja de enfisema, reparación de fístula broncopleural, trasplante de pulmón y esofagectomía. Y se ha demostrado que la aparición de fibrilación auricular posoperatoria se correlaciona con la extensión de la resección en caso de cirugía de resección pulmonar como lobectomía o neumonectomía.

En función de su etiología multifactorial, se han utilizado diferentes clases farmacológicas para la prevención de la POAF con diversos grados de éxito, como la amiodarona, la digoxina, la flecaína, el sulfato de magnesio, los bloqueadores beta, los inhibidores del calcio y las estatinas.

La Society of Thoracic Surgeons (STS) hizo recomendaciones para la prevención de POAF en 2011 y la AATS en 2014 y concluyó que Diltiazem se recomienda para la prevención y es un Grado IIA para las recomendaciones de 2011 y un Grado IIB para las recomendaciones de 2014. . Se recomiendan bloqueadores beta (BB) y es un grado IIB para las recomendaciones de 2011. Además, la amiodarona no se recomienda en caso de neumonectomía debido a su toxicidad pulmonar para las recomendaciones de 2011 y está clasificada como grado IIA para las recomendaciones de 2014.

Un metaanálisis publicado en Chest en 2017 con 22 estudios y 2891 pacientes mostró que la prevención farmacológica de los trastornos del ritmo postoperatorios tras cirugía torácica disminuye su incidencia pero no reduce la mortalidad a corto plazo. Se han estudiado varios fármacos. Los betabloqueantes tienen la probabilidad de ser el agente más efectivo. Los inhibidores de calcio son menos efectivos.

En vista de estos resultados contradictorios y en ausencia de un gran ensayo controlado aleatorio que compare dos agentes farmacológicos para la prevención de POAF, persiste cierto grado de incertidumbre con respecto a la superioridad de un agente sobre otro. especialmente en caso de cirugía de resección pulmonar. La mayoría de los estudios comparan fármacos versus placebo. Entre estos medicamentos, Diltiazem y BB se encuentran entre los más efectivos y seguros.

Estudio prospectivo aleatorizado, simple ciego en los departamentos de anestesia y cirugía torácica del hospital Abderrahmen Mami Ariana Túnez.

El objetivo es comparar la eficacia de Celiprolol -clase II de antiarrítmico cardioselectivo B1 con actividad agonista B2 con actividad simpaticomimética intrínseca- frente a Diltiazem -antiarrítmico clase IV antagonista del calcio con efectos cardíacos directos- en la prevención de arritmias cardíacas tras cirugía torácica como como bilobectomía y neumonectomía.

Se han incluido:

• Edad ≥ 18 años
• Ritmo sinusal antes de la operación.
• Cirugía con alto riesgo de arritmia auricular posoperatoria:

Bi-lobectomía Neumonectomía

No se han incluido:

• antecedentes de arritmia cardiaca.
• Historia previa de bloqueo auriculoventricular con grados II o III no emparejados.
• Pacientes con bloqueadores de los canales de calcio o bloqueadores beta como terapia de base.
• Hipersensibilidad a Diltiazem y/o Celiprolol y/o alguno de los excipientes.
• Insuficiencia renal con aclaramiento de creatinina < 40 ml/min.
• Síndrome del lobo parkinson blanco.
• Miastenia gravis.
• Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica: GOLD III o IV.

Han sido excluidos:

• Signos de isquemia miocárdica per o post operatorios.

• Hipotensión postoperatoria persistente que requiere el uso de catecolaminas.

• Bradicardia persistente.
• Insuficiencia cardiaca descompensada.

• Obstrucción intestinal aguda.

  * El principal criterio de juicio:

• Incidencia de fibrilación auricular postoperatoria precoz.

  * Criterios secundarios de juicio:

• La incidencia de arritmia tardía (> 14 días) durante o después de la hospitalización durante los 30 días postoperatorios.
• La incidencia de otros trastornos del ritmo.
• La duración de la arritmia en caso de ocurrencia.
• Duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos y en el hospital.
• Mortalidad a los 30 días.
• Otras complicaciones durante los 14 días postoperatorios:

Pulmonar: atelectasia, neumonitis, ARDS, Cardiovascular: insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio, embolia pulmonar. Neurológicos: ictus Insuficiencia renal aguda. • Tolerancia del producto: Trastornos Digestivos, Mareos, Bradicardia, Hipotensión, Broncoespasmo, Hipoglucemia o Hiperglucemia.

* Manejo perioperatorio:

- Preoperatoriamente:

Todos los pacientes son valorados en la consulta preanestésica. Todos los pacientes son informados sobre el tratamiento postoperatorio para reducir la incidencia de arritmias.

Se firma un formulario de consentimiento para este propósito.

• Inoperante:
• Anestesia general:

Inducción: Fentanilo, Propofol, Cisatracurio Mantenimiento: Propofol para empujar jeringa eléctrica, fentanilo y cisatracurio.

• Restricción hídrica perioperatoria <25ml/kg/24h con solución salina isotónica en la medida de lo posible.
• Se mencionan la extensión de la resección pericárdica y la disección de los ganglios linfáticos mediastínicos.
• Se anota el sangrado estimado peroperatoriamente, la necesidad de catecolaminas, hemoderivados lábiles e incidencias intraoperatorias.
• La analgesia postoperatoria combina Paracetamol 1 g por 6 horas con analgesia epidural torácica o analgesia multimodal con titulación de morfina según sea necesario.

Postoperatorio:

- Todos los pacientes están ingresados ​​en cuidados intensivos.

• Vigilancia estrecha de parámetros hemodinámicos, respiratorios y neurológicos.
• Los pacientes se aleatorizan en 2 grupos:

Grupo 1: recibiendo 1 tableta por día de celiprolol 200 mg por la mañana desde el primer día después de la cirugía.

Grupo 2: recibiendo 1 cápsula al día de diltiazem 200 mg por la mañana desde el primer día postoperatorio.

La frecuencia cardíaca objetivo está entre 70 y 80 lpm mediante la titulación del agente antiarrítmico.

El tratamiento se continuará durante 14 días.

• electrocardiograma a las 6 horas del postoperatorio o si sospecha clínica de arritmia o modificación del endoscopio entonces dos veces al día.
• Hemograma postoperatorio.
• Magnesemia, fosforemia, calcemia e ionograma de sangre en el primer día postoperatorio y corrección de anomalías.
• Radiografía del tórax postoperatorio y 1 vez por día especialmente para la investigación de desviación del mediastino en caso de neumonectomía.

La aparición de una arritmia se tratará de acuerdo con el siguiente algoritmo:

• Busque la causa probable de hemorragia, embolia pulmonar, neumotórax, derrame pericárdico, desviación mediastínica, hipoxia, isquemia miocárdica o sepsis.
• Optimiza la volemia.
• Corregir trastornos metabólicos.
• Optimizar la analgesia.
• Si hemodinámicamente inestable:

De duración < 48 h: descarga eléctrica externa y consejo cardiología. Duración > 48 h: considerar anticoagulación, descarga eléctrica externa y cardiología.

-Se encuentra hemodinámicamente estable.

Duración <48h:

Considerar anticoagulación si CHA2DS2 puntuación VASc> 1, amiodarona IV luego per os y consultar cardiología.

Duración > 48h: considerar anticoagulación, amiodarona IV luego per os y dictamen cardiología.

• Todos los pacientes son derivados a consultas externas de cardiología con un holter rítmico al alta.

La ocurrencia de otra complicación postoperatoria se anotará especificando la fecha de ocurrencia en relación con la arritmia:

• Pulmonar: Atelectasia, neumonitis, ARDS, necesidad de ventilación mecánica prolongada.
• Cardiovasculares: insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio, embolismo pulmonar.
• Neurológico: accidente cerebrovascular
• Fallo renal agudo.