Celiprolol versus ditiazem voor de preventie van postoperatieve hartritmestoornissen bij thoraxchirurgie (CelDilPreCA)

Hartritmestoornissen zijn de meest voorkomende cardiale complicaties na een thoraxoperatie. Ze zijn voornamelijk gemaakt van postoperatieve atriale fibrillatie (POAF).

Ze worden in verband gebracht met een verhoogd risico op een beroerte, een langere ziekenhuisopname en zorgkosten, en een hogere mortaliteit op de lange termijn.

Volgens de American Association of Thoracic Surgery (AATS) zijn interventies met een hoog risico op FAPO (> 15%): anterieure mediastinale massaresectie, thoracoscopische lobectomie, thoracotomie lobectomie, pneumonectomie, pleurectomie, tracheale resectie, emfyseembel, herstel van bronchopleurale fistel, longtransplantatie en slokdarmresectie. En het is aangetoond dat het optreden van postoperatief boezemfibrilleren gecorreleerd is met de mate van resectie bij longresectiechirurgie zoals lobectomie of pneumonectomie.

Op basis van hun multifactoriële etiologie zijn verschillende farmacologische klassen gebruikt voor de preventie van POAF met wisselend succes, zoals amiodaron, digoxine, flecaïne, magnesiumsulfaat, bètablokkers, calciumremmers en statines.

Aanbevelingen werden gedaan voor de preventie van POAF door de Society of Thoracic Surgeons (STS) in 2011 en de AATS in 2014 en concludeerden dat Diltiazem wordt aanbevolen voor preventie en dat het een klasse IIA is voor aanbevelingen van 2011 en een graad IIB voor de aanbevelingen van 2014 . Bètablokkers (BB) worden aanbevolen en het is een klasse IIB voor de aanbevelingen van 2011. Bovendien wordt amiodaron niet aanbevolen in geval van pneumonectomie vanwege de pulmonale toxiciteit voor de aanbevelingen van 2011 en is het geclassificeerd als graad IIA voor de aanbevelingen van 2014.

Een meta-analyse gepubliceerd in Chest in 2017 met 22 studies en 2891 patiënten toonde aan dat de farmacologische preventie van postoperatieve ritmestoornissen na thoraxchirurgie de incidentie vermindert, maar niet de mortaliteit op korte termijn vermindert. Er zijn verschillende medicijnen onderzocht. Bètablokkers zijn waarschijnlijk het meest effectieve middel. Calciumremmers zijn minder effectief.

Gezien deze tegenstrijdige resultaten en bij gebrek aan een grote gerandomiseerde gecontroleerde studie waarin twee farmacologische middelen ter preventie van POAF werden vergeleken, blijft er een zekere mate van onzekerheid bestaan ​​met betrekking tot de superioriteit van het ene middel ten opzichte van het andere. vooral in het geval van longresectiechirurgie. De meeste onderzoeken vergelijken medicijnen met placebo. Van deze medicijnen behoren Diltiazem en BB tot de meest effectieve en veilige.

Gerandomiseerde, enkelblinde prospectieve studie op de afdelingen anesthesie en borstchirurgie van het Abderrahmen Mami-ziekenhuis in Ariana, Tunesië.

Het doel is om de werkzaamheid te vergelijken van celiprolol - klasse II van cardioselectieve anti-aritmische B1 met B2-agonistische activiteit met intrinsieke sympathicomimetische activiteit - versus diltiazem - klasse IV anti-aritmische calciumantagonist met directe cardiale effecten - bij de preventie van hartritmestoornissen na thoraxchirurgie zoals zoals bilobectomie en pneumonectomie.

Zijn opgenomen:

• Leeftijd ≥ 18 jaar
• Sinusritme preoperatief.
• Chirurgie met een hoog risico op atriale aritmie die postoperatief optreedt:

Bi-lobectomie Pneumonectomie

Zijn niet opgenomen:

• voorgeschiedenis van hartritmestoornissen.
• Een voorgeschiedenis van atrioventriculair blok met niet-gepaarde graden II of III.
• Patiënten op calciumantagonisten of bètablokkers als achtergrondtherapie.
• Overgevoeligheid voor Diltiazem en/of Celiprolol en/of voor één van de hulpstoffen.
• Nierinsufficiëntie met creatinineklaring <40 ml/min.
• wolf parkinson white-syndroom.
• Myasthenia gravis.
• Chronische obstructieve longziekte: GOLD III of IV.

Zijn uitgesloten:

• Tekenen van myocardischemie per of postoperatief.

• Aanhoudende postoperatieve hypotensie die het gebruik van catecholamines vereist.

• Aanhoudende bradycardie.
• Gedecompenseerde hartinsufficiëntie.

• Acute darmobstructie.

  * Het belangrijkste beoordelingscriterium:

• Incidentie van vroege postoperatieve atriale fibrillatie.

  * Secundaire beoordelingscriteria:

• De incidentie van late aritmie (> 14 dagen) tijdens of na ziekenhuisopname gedurende de 30 postoperatieve dagen.
• De incidentie van andere ritmestoornissen.
• De duur van de aritmie in geval van voorkomen.
• Duur van het verblijf op de intensive care en in het ziekenhuis.
• Sterfte van 30 dagen.
• Andere complicaties gedurende 14 dagen postoperatief:

Long: atelectase, pneumonitis, ARDS, Cardiovasculair: hartfalen, hartaanval, longembolie. Neurologisch: beroerte Acuut nierfalen. • Producttolerantie: spijsverteringsstoornissen, duizeligheid, bradycardie, hypotensie, bronchospasmen, hypoglykemie of hyperglykemie.

* Perioperatief beheer:

- Preoperatief:

Alle patiënten worden beoordeeld op het pre-anesthesieconsult. Alle patiënten worden geïnformeerd over postoperatieve behandeling om de incidentie van aritmieën te verminderen.

Hiervoor wordt een toestemmingsformulier ondertekend.

• buiten werking:
• Algemene verdoving:

Inductie: Fentanyl, Propofol, Cisatracurium Onderhoud: Propofol om elektrische injectiespuit, fentanyl en cisatracurium te duwen.

• Perioperatieve vochtbeperking <25ml/kg/24u zoveel mogelijk met isotone zoutoplossing.
• De omvang van pericardiale resectie en mediastinale lymfeklierdissectie worden vermeld.
• Bloedingen peroperatief geschat, de behoefte aan catecholamines, labiele bloedproducten en intraoperatieve incidenten worden genoteerd.
• Postoperatieve analgesie combineert Paracetamol 1 g per 6 uur met thoracale epidurale analgesie of multimodale analgesie met morfinetitratie indien nodig.

Postoperatief:

- Alle patiënten worden opgenomen op de intensive care.

• Nauwlettende monitoring van hemodynamische, respiratoire en neurologische parameters.
• Patiënten worden gerandomiseerd in 2 groepen:

Groep 1: krijgt vanaf de eerste dag na de operatie 's ochtends 1 tablet celiprolol 200 mg per dag.

Groep 2: vanaf de eerste postoperatieve dag 1 capsule per dag diltiazem 200 mg 's ochtends.

De doelhartslag ligt tussen 70 en 80 slagen per minuut door het anti-aritmicum te titreren.

De behandeling wordt gedurende 14 dagen voortgezet.

• elektrocardiogram 6 uur postoperatief of bij klinisch vermoeden van aritmie of wijziging van de scoop tweemaal daags.
• Postoperatief bloedbeeld.
• Magnesiëmie, fosforemie, calciëmie en bloedionogram op de eerste postoperatieve dag en correctie bij afwijkingen.
• Röntgenfoto van de postoperatieve borstkas en 1 keer per dag speciaal voor onderzoek naar deviatie van het mediastinum bij pneumonectomie.

Het optreden van een aritmie wordt behandeld volgens het volgende algoritme:

• Zoek naar mogelijke oorzaken van bloedingen, longembolie, pneumothorax, pericardiale effusie, mediastinale afwijking, hypoxie, myocardischemie of sepsis.
• Optimaliseer de volemie.
• Corrigeer stofwisselingsstoornissen.
• Optimaliseer analgesie.
• Indien hemodynamisch instabiel:

Van duur <48 u: externe elektrische schok en advies cardiologie. Duur > 48 uur: denk aan antistolling, externe elektrische schok en cardiologie.

-Het is hemodynamisch stabiel

Duur <48u:

Overweeg antistolling als CHA2DS2-score VASc> 1, amiodaron IV dan per os en let op cardiologie.

Duur > 48u: overweeg antistolling, IV amiodaron dan per os en advies cardiologie.

• Alle patiënten worden bij ontslag verwezen naar de polikliniek cardiologie met een ritmische holter.

Het optreden van een andere postoperatieve complicatie zal worden genoteerd door de datum van optreden te specificeren in relatie tot de aritmie:

• Pulmonaal: atelectase, pneumonitis, ARDS, behoefte aan langdurige mechanische ventilatie.
• Cardiovasculair: hartfalen, hartinfarct, longembolie.
• Neurologisch: beroerte
• Acuut nierfalen.