Celiprolol kontra Ditiazem för förebyggande av postoperativa hjärtarytmier vid thoraxkirurgi (CelDilPreCA)

Hjärtarytmier är de vanligaste hjärtkomplikationerna efter bröstkirurgi. De är främst gjorda av postoperativt förmaksflimmer (POAF).

De är förknippade med en ökad risk för stroke, ökad längd på sjukhusvistelse och vårdkostnader och ökad långtidsdödlighet.

Enligt American Association of Thoracic Surgery (AATS) är ingrepp med hög risk för FAPO (> 15 %): främre mediastinal massresektion, torakoskopisk lobektomi, torakotomi lobektomi, pneumonektomi, pleurektomi, trakeal resektion, emfysembubbla, luftrörsreparation, luftrör. lungtransplantation och esofagektomi. Och det har visat sig att förekomsten av postoperativt förmaksflimmer är korrelerad med omfattningen av resektionen vid lungresektionsoperationer såsom lobektomi eller pneumonektomi.

Baserat på deras multifaktoriella etiologi har olika farmakologiska klasser använts för att förebygga POAF med varierande grad av framgång, såsom Amiodaron, Digoxin, Flecaine, Magnesiumsulfat, Betablockerare, Kalciumhämmare och Statiner.

Rekommendationer gjordes för förebyggande av POAF av Society of Thoracic Surgeons (STS) 2011 och AATS 2014 och drog slutsatsen att Diltiazem rekommenderas för förebyggande och att det är en klass IIA för rekommendationer från 2011 och en grad IIB för 2014 års rekommendationer . Betablockerare (BB) rekommenderas och det är en klass IIB för 2011 års rekommendationer. Dessutom rekommenderas inte amiodaron vid pneumonektomi på grund av dess lungtoxicitet för 2011 års rekommendationer och är rankad klass IIA för 2014 års rekommendationer.

En metaanalys publicerad i Chest 2017 med 22 studier och 2891 patienter visade att farmakologisk prevention av postoperativa rytmrubbningar efter bröstkirurgi minskar deras incidens men minskar inte dödligheten på kort sikt. Flera läkemedel har studerats. Betablockerare har sannolikheten att vara det mest effektiva medlet. Kalciumhämmare är mindre effektiva.

Med tanke på dessa motstridiga resultat och i avsaknad av en stor randomiserad kontrollerad studie som jämför två farmakologiska medel för att förhindra POAF, kvarstår en viss grad av osäkerhet angående överlägsenhet hos ett medel över ett annat. speciellt vid lungresektionskirurgi. De flesta studier jämför läkemedel med placebo. Bland dessa läkemedel är Diltiazem och BB bland de mest effektiva och säkra.

Randomiserad, enkelblind prospektiv studie på anestesi- och bröstkirurgiavdelningarna på Abderrahmen Mami-sjukhuset Ariana Tunisien.

Syftet är att jämföra effekten av Celiprolol - Klass II av kardioselektiv antiarytmisk B1 med B2-agonistaktivitet med inneboende sympatomimetisk aktivitet - kontra Diltiazem - Klass IV antiarytmisk kalciumantagonist med direkta hjärteffekter - för att förebygga hjärtkirurgi efter sådan arytmi. som bilobektomi och pneumonektomi.

Har inkluderats:

• Ålder ≥ 18 år
• Sinusrytm preoperativt.
• Kirurgi med hög risk för attriell arytmi som uppstår postoperativt:

Bi-lobektomi Pneumonektomi

Har inte tagits med:

• historia av hjärtarytmi.
• En tidigare historia av atrioventrikulärt block med icke-parade grader II eller III.
• Patienter på kalciumkanalblockerare eller betablockerare som bakgrundsbehandling.
• Överkänslighet mot Diltiazem och/eller Celiprolol och/eller något av hjälpämnena.
• Njurinsufficiens med kreatininclearance <40 ml/min.
• varg parkinson vit syndrom.
• Myasthenia gravis.
• Kronisk obstruktiv lungsjukdom: GOLD III eller IV.

Har exkluderats:

• Tecken på myokardischemi per eller postoperativt.

• Ihållande postoperativ hypotoni som kräver användning av katekolaminer.

• Ihållande bradykardi.
• Dekompenserad hjärtinsufficiens.

• Akut tarmobstruktion.

  * Huvudkriteriet för bedömning:

• Förekomst av tidig postoperativ förmaksflimmer.

  * Sekundära kriterier för bedömning:

• Incidensen av sen arytmi (> 14 dagar) under eller efter sjukhusvistelse under de 30 postoperativa dagarna.
• Förekomsten av andra rytmrubbningar.
• Varaktigheten av arytmin i händelse av händelse.
• Längd på intensivvårdsavdelning och sjukhus.
• 30 dagars dödlighet.
• Andra komplikationer under 14 dagar efter operationen:

Lung: Atelektas, pneumonit, ARDS, Kardiovaskulär: hjärtsvikt, hjärtinfarkt, lungemboli. Neurologisk: stroke Akut njursvikt. • Produkttolerans: Matsmältningsstörningar, yrsel, bradykardi, hypotoni, bronkospasm, hypoglykemi eller hyperglykemi.

* Perioperativ ledning:

- Preoperativt:

Alla patienter bedöms vid förebedövningskonsultationen. Alla patienter informeras om postoperativ behandling för att minska förekomsten av arytmier.

En samtyckesblankett undertecknas för detta ändamål.

• Verkningslös:
• Generell anestesi:

Induktion: Fentanyl, Propofol, Cisatracurium Underhåll: Propofol för att trycka på elektrisk spruta, fentanyl och cisatracurium.

• Peroperativ vätskebegränsning <25ml/kg/24h med isotonisk koksaltlösning så mycket som möjligt.
• Omfattningen av perikardresektion och mediastinal lymfkörteldissektion nämns.
• Blödning uppskattas peroperativt, behovet av katekolaminer, labila blodprodukter och intraoperativa incidenter noteras.
• Postoperativ analgesi kombinerar Paracetamol 1g per 6 timmar med thorax epidural analgesi eller multimodal analgesi med morfintitrering efter behov.

Postoperativt:

– Alla patienter är inlagda på intensivvård.

• Noggrann övervakning av hemodynamiska, respiratoriska och neurologiska parametrar.
• Patienterna är randomiserade i två grupper:

Grupp 1: får 1 tablett per dag med celiprolol 200 mg på morgonen från första dagen efter operationen.

Grupp 2: får 1 kapsel per dag av diltiazem 200 mg på morgonen från den första postoperativa dagen.

Målpulsen är mellan 70 och 80 slag per minut genom att titrera det antiarytmiska medlet.

Behandlingen kommer att fortsätta i 14 dagar.

• elektrokardiogram 6 timmar efter operationen eller vid klinisk misstanke om arytmi eller modifiering av omfattningen sedan två gånger om dagen.
• Postoperativt blodvärde.
• Magnesemi, fosforemi, kalcemi och blodionogram den första postoperativa dagen och korrigering om avvikelser.
• Röntgen av den postoperativa bröstkorgen och 1 gång per dag speciellt för forskning om avvikelse av mediastinum vid pneumonektomi.

Förekomsten av en arytmi kommer att behandlas enligt följande algoritm:

• Leta efter trolig orsak till blödning, lungemboli, pneumothorax, perikardiell utgjutning, mediastinal avvikelse, hypoxi, myokardischemi eller sepsis.
• Optimera volemin.
• Korrigera metabola störningar.
• Optimera analgesin.
• Om hemodynamiskt instabil:

Med varaktighet <48 h: extern elektrisk stöt och råd kardiologi. Varaktighet > 48 h: överväg antikoagulering, extern elektrisk stöt och kardiologi.

-Den är hemodynamiskt stabil

Varaktighet <48h:

Överväg antikoagulering om CHA2DS2 poäng VASc> 1, amiodaron IV sedan per os och observera kardiologi.

Varaktighet> 48h: överväg antikoagulering, IV amiodaron sedan per os och åsikt kardiologi.

• Alla patienter remitteras till polikliniska kardiologiska konsultationer med rytmisk holter vid utskrivning.

Förekomsten av en annan postoperativ komplikation kommer att noteras genom att ange datum för förekomsten i förhållande till arytmin:

• Lung: Atelektas, pneumonit, ARDS, behov av långvarig mekanisk ventilation.
• Kardiovaskulär: hjärtsvikt, hjärtinfarkt, lungemboli.
• Neurologisk: Stroke
• Akut njursvikt.