Celiprolol Versus Ditiazem leikkauksen jälkeisten sydämen rytmihäiriöiden ehkäisyyn rintakehäkirurgiassa (CelDilPreCA)

Sydämen rytmihäiriöt ovat yleisimpiä sydänkomplikaatioita rintakehäleikkauksen jälkeen. Ne on valmistettu pääasiassa postoperatiivisesta eteisvärinästä (POAF).

Ne liittyvät lisääntyneeseen aivohalvausriskiin, pidentyneeseen sairaalahoidon kestoon ja hoidon kustannuksiin sekä lisääntyneeseen pitkäaikaiseen kuolleisuuteen.

American Association of Thoracic Surgery (AATS) mukaan interventiot, joilla on suuri riski FAPO:lle (> 15 %), ovat: etummainen välikarsinan massaresektio, torakoskooppinen lobektomia, thorakotomia lobektomia, pneumonektomia, keuhkopussin poisto, henkitorven resektio, emfyseema, keuhkoputkien korjaus. keuhkonsiirto ja ruokatorven poisto. Ja on osoitettu, että leikkauksen jälkeisen eteisvärinän esiintyminen korreloi resektion laajuuden kanssa keuhkojen resektioleikkauksissa, kuten lobektomia tai pneumonektomia.

Monitekijäisen etiologiansa perusteella erilaisia ​​farmakologisia luokkia on käytetty POAF:n ehkäisyyn vaihtelevalla menestyksellä, kuten amiodaroni, digoksiini, flekaiini, magnesiumsulfaatti, beetasalpaajat, kalsiumin estäjät ja statiinit.

Society of Thoracic Surgeons (STS) antoi suosituksia POAF:n ehkäisyyn vuonna 2011 ja AATS vuonna 2014, ja pääteltiin, että diltiatseemia suositellaan ehkäisyyn ja se on luokan IIA vuoden 2011 suosituksille ja luokka IIB vuoden 2014 suosituksille. . Beetasalpaajia (BB) suositellaan, ja se on luokka IIB vuoden 2011 suosituksissa. Lisäksi amiodaronin käyttöä ei suositella pneumonektomian tapauksessa sen keuhkotoksisuuden vuoksi vuoden 2011 suositusten mukaan, ja se on luokiteltu luokkaan IIA vuoden 2014 suositusten mukaan.

Chestissä vuonna 2017 julkaistu meta-analyysi, johon osallistui 22 tutkimusta ja 2891 potilasta, osoitti, että leikkauksen jälkeisten rytmihäiriöiden farmakologinen ehkäisy rintakehäleikkauksen jälkeen vähentää niiden ilmaantuvuutta, mutta ei vähennä kuolleisuutta lyhyellä aikavälillä. Useita lääkkeitä on tutkittu. Beetasalpaajat ovat todennäköisesti tehokkain aine. Kalsiumin estäjät ovat vähemmän tehokkaita.

Kun otetaan huomioon nämä ristiriitaiset tulokset ja koska ei ole olemassa laajaa satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta, jossa verrattaisiin kahta farmakologista ainetta POAF:n ehkäisyyn, jonkin aineen ylivoimaisuus on edelleen epävarmaa. varsinkin keuhkojen resektioleikkauksen yhteydessä. Useimmissa tutkimuksissa verrataan lääkkeitä lumelääkkeeseen. Näistä lääkkeistä Diltiazem ja BB ovat tehokkaimpia ja turvallisimpia.

Satunnaistettu, yksisokkoutettu prospektiivinen tutkimus Abderrahmen Mamin sairaalan Ariana Tunisian anestesia- ja rintaleikkausosastoilla.

Tavoitteena on verrata Celiprololin – luokan II kardioselektiivisen rytmihäiriön vastaisen B1:n tehoa B2-agonistiaktiivisuudella ja luontaisella sympatomimeettisella aktiivisuudella – verrattuna Diltiazemin – luokan IV rytmihäiriönvastaiseen kalsiumantagonistiin, joilla on suoria sydänvaikutuksia – tällaisten rytmihäiriöiden ehkäisyssä. kuten bilobektomia ja pneumonektomia.

Mukana on ollut:

• Ikä ≥ 18 vuotta
• Sinusrytmi ennen leikkausta.
• Leikkaus, jossa on suuri riski eteisrytmihäiriöstä leikkauksen jälkeen:

Bi-lobektomia Pneumonektomia

Ei ole sisällytetty:

• sydämen rytmihäiriö historia.
• Aiempi eteiskammiokatkos, jossa ei ole parillista astetta II tai III.
• Potilaat, jotka saavat taustahoitona kalsiumkanavasalpaajia tai beetasalpaajia.
• Yliherkkyys Diltiazemille ja/tai Celiprololille ja/tai jollekin apuaineelle.
• Munuaisten vajaatoiminta, kun kreatiniinipuhdistuma <40 ml/min.
• susi Parkinsonin valkoisen syndrooma.
• Myasthenia gravis.
• Krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus: GOLD III tai IV.

On jätetty pois:

• Sydänlihasiskemian merkkejä leikkauksen aikana tai sen jälkeen.

• Jatkuva postoperatiivinen hypotensio, joka vaatii katekoliamiinien käyttöä.

• Jatkuva bradykardia.
• Dekompensoitunut sydämen vajaatoiminta.

• Akuutti suoliston tukos.

  * Pääasiallinen tuomion kriteeri:

• Varhaisen postoperatiivisen eteisvärinän esiintyvyys.

  * Toissijaiset arviointiperusteet:

• Myöhäisen rytmihäiriön (> 14 päivää) ilmaantuvuus sairaalahoidon aikana tai sen jälkeen 30 leikkauksen jälkeisen päivän aikana.
• Muiden rytmihäiriöiden esiintyvyys.
• Rytmihäiriön kesto, jos se esiintyy.
• Oleskelun kesto teho-osastolla ja sairaalassa.
• 30 päivän kuolleisuus.
• Muut komplikaatiot 14 päivän aikana leikkauksen jälkeen:

Keuhkot: Atelektaasin, keuhkotulehdus, ARDS, sydän: sydämen vajaatoiminta, sydänkohtaus, keuhkoembolia. Neurologinen: aivohalvaus Akuutti munuaisten vajaatoiminta. • Tuotteen sietokyky: ruoansulatushäiriöt, huimaus, bradykardia, hypotensio, bronkospasmi, hypoglykemia tai hyperglykemia.

* Perioperatiivinen hoito:

- Ennen leikkausta:

Kaikki potilaat arvioidaan nukutusta edeltävässä konsultaatiossa. Kaikille potilaille tiedotetaan leikkauksen jälkeisestä hoidosta rytmihäiriöiden esiintyvyyden vähentämiseksi.

Tätä varten allekirjoitetaan suostumuslomake.

• Ei toiminnassa:
• Yleisanestesia:

Induktio: fentanyyli, propofoli, sisatrakurium. Ylläpito: Propofoli sähköruiskun, fentanyylin ja sisatrakuriumin työntämiseen.

• Perioperatiivinen nesterajoitus <25ml/kg/24h isotonisella suolaliuoksella niin paljon kuin mahdollista.
• Perikardiaalisen resektion ja välikarsinaimusolmukkeiden dissektion laajuus mainitaan.
• Peroperatiivisesti arvioitu verenvuoto, katekoliamiinien tarve, labiilit verituotteet ja intraoperatiiviset tapaukset havaitaan.
• Leikkauksen jälkeinen analgesia yhdistää parasetamolia 1 g/6 tuntia rintakehän epiduraalikivunlievitykseen tai multimodaaliseen kivunlievitykseen ja tarvittaessa morfiinititraukseen.

Leikkauksen jälkeen:

– Kaikki potilaat otetaan tehohoitoon.

• Hemodynaamisten, hengitysteiden ja neurologisten parametrien tarkka seuranta.
• Potilaat satunnaistetaan kahteen ryhmään:

Ryhmä 1: saa 1 tabletti päivässä 200 mg seliprololia aamulla leikkauksen jälkeisestä ensimmäisestä päivästä.

Ryhmä 2: 1 kapseli päivässä diltiatseemia 200 mg aamulla ensimmäisestä leikkauksen jälkeisestä päivästä alkaen.

Tavoitesyke on 70-80 lyöntiä minuutissa titraamalla rytmihäiriöainetta.

Hoitoa jatketaan 14 päivää.

• EKG 6 tuntia leikkauksen jälkeen tai jos kliinisesti epäillään rytmihäiriötä tai mittausalueen muutosta, kahdesti päivässä.
• Leikkauksen jälkeinen verenkuva.
• Magnesemia, fosforemia, kalsemia ja veren ionogrammi ensimmäisenä leikkauksen jälkeisenä päivänä ja korjaus, jos poikkeavuuksia.
• Röntgenkuva leikkauksen jälkeisestä rintakehästä ja 1 kerta päivässä erityisesti välikarsinan poikkeaman tutkimukseen pneumonektomian yhteydessä.

Rytmihäiriön esiintyminen hoidetaan seuraavan algoritmin mukaisesti:

• Etsi todennäköinen syy verenvuotoon, keuhkoemboliaan, pneumotoraksiin, sydänpussin effuusion, välikarsinapoikkeaman, hypoksian, sydänlihaksen iskemian tai sepsiksen syyksi.
• Optimoi volemia.
• Korjaa aineenvaihduntahäiriöt.
• Optimoi analgesia.
• Jos hemodynaamisesti epävakaa:

Kesto <48 h: ulkoinen sähköisku ja kardiologian neuvonta. Kesto > 48 h: harkitse antikoagulaatiota, ulkoista sähköiskua ja kardiologiaa.

-Se on hemodynaamisesti vakaa

Kesto <48h:

Harkitse antikoagulaatiota, jos CHA2DS2-pistemäärä VASc> 1, amiodaroni IV sen jälkeen per os ja ota huomioon kardiologia.

Kesto> 48h: harkitse antikoagulaatiota, IV amiodaroni sitten per os ja mielipidekardiologia.

• Kaikki potilaat ohjataan kotiutumisen yhteydessä avohoitoon rytmisellä holterilla.

Toisen postoperatiivisen komplikaation ilmaantuminen merkitään ilmoittamalla esiintymispäivämäärä suhteessa rytmihäiriöön:

• Keuhkot: Atelektaasi, keuhkotulehdus, ARDS, pitkittyneen mekaanisen ventilaation tarve.
• Kardiovaskulaarinen: sydämen vajaatoiminta, sydäninfarkti, keuhkoembolia.
• Neurologinen: Aivohalvaus
• Akuutti munuaisten vajaatoiminta.