Celiprolol Versus Ditiazem na Prevenção de Arritmias Cardíacas Pós-Operatórias em Cirurgia Torácica (CelDilPreCA)

As arritmias cardíacas são as complicações cardíacas mais comuns após a cirurgia torácica. Eles são feitos principalmente de fibrilação atrial pós-operatória (POAF).

Eles estão associados a um risco aumentado de acidente vascular cerebral, aumento do tempo de internação e custo dos cuidados e aumento da mortalidade a longo prazo.

De acordo com a Associação Americana de Cirurgia Torácica (AATS), as intervenções de alto risco para FAPO (> 15%) são: ressecção de massa mediastinal anterior, lobectomia toracoscópica, lobectomia toracotomia, pneumonectomia, pleurectomia, ressecção traqueal, bolha de enfisema, reparo de fístula broncopleural, transplante pulmonar e esofagectomia. E foi demonstrado que a ocorrência de fibrilação atrial pós-operatória está correlacionada com a extensão da ressecção em caso de cirurgia de ressecção pulmonar, como lobectomia ou pneumonectomia.

Com base em sua etiologia multifatorial, diferentes classes farmacológicas têm sido utilizadas para a prevenção da FAPO com graus variados de sucesso, como Amiodarona, Digoxina, Flecaína, Sulfato de Magnésio, Beta Bloqueadores, Inibidores de Cálcio e Estatinas.

Foram feitas recomendações para a prevenção da FAPO pela Society of Thoracic Surgeons (STS) em 2011 e pela AATS em 2014 e concluiu-se que o Diltiazem é recomendado para prevenção e é Grau IIA para as recomendações de 2011 e Grau IIB para as recomendações de 2014 . Os betabloqueadores (BB) são recomendados e é grau IIB para as recomendações de 2011. Além disso, a amiodarona não é recomendada em caso de pneumonectomia por causa de sua toxicidade pulmonar para as recomendações de 2011 e é classificada como grau IIA para as recomendações de 2014.

Uma meta-análise publicada na Chest em 2017 envolvendo 22 estudos e 2.891 pacientes mostrou que a prevenção farmacológica de distúrbios do ritmo pós-operatório após cirurgia torácica diminui sua incidência, mas não reduz a mortalidade em curto prazo. Várias drogas têm sido estudadas. Betabloqueadores têm a probabilidade de ser o agente mais eficaz. Os inibidores de cálcio são menos eficazes.

Tendo em vista esses resultados conflitantes e na ausência de um grande estudo randomizado controlado comparando dois agentes farmacológicos para a prevenção da FAPO, persiste certo grau de incerteza quanto à superioridade de um agente sobre o outro. especialmente em caso de cirurgia de ressecção pulmonar. A maioria dos estudos compara drogas versus placebo. Entre essas drogas, o Diltiazem e o BB estão entre os mais eficazes e seguros.

Estudo prospectivo randomizado, simples-cego nos departamentos de anestesia e cirurgia torácica do hospital Abderrahmen Mami Ariana Tunísia.

O objetivo é comparar a eficácia do Celiprolol -Classe II de antiarrítmico B1 cardiosseletivo com atividade agonista B2 com atividade simpatomimética intrínseca- versus Diltiazem -Antiarrítmico classe IV antagonista do cálcio com efeitos cardíacos diretos- na prevenção de arritmias cardíacas após cirurgia torácica como como bilobectomia e pneumonectomia.

Foram incluídos:

• Idade ≥ 18 anos
• Ritmo sinusal no pré-operatório.
• Cirurgia com alto risco de ocorrência de arritmia atrial no pós-operatório:

Bilobectomia Pneumonectomia

Não foram incluídos:

• história de arritmia cardíaca.
• História prévia de bloqueio atrioventricular com graus II ou III não pareados.
• Pacientes em uso de bloqueadores dos canais de cálcio ou betabloqueadores como terapia de base.
• Hipersensibilidade ao Diltiazem e/ou Celiprolol e/ou a qualquer um dos excipientes.
• Insuficiência renal com depuração de creatinina <40 ml / min.
• síndrome de lobo parkinson branco.
• Miastenia grave.
• Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica: GOLD III ou IV.

Foram excluídos:

• Sinais de isquemia miocárdica per ou pós-operatório.

• Hipotensão pós-operatória persistente com necessidade de uso de catecolaminas.

• Bradicardia persistente.
• Insuficiência cardíaca descompensada.

• Obstrução intestinal aguda.

  * O principal critério de julgamento:

• Incidência de fibrilação atrial pós-operatória precoce.

  * Critérios secundários para julgamento:

• A incidência de arritmia tardia (> 14 dias) durante ou após a internação durante os 30 dias de pós-operatório.
• A incidência de outros distúrbios do ritmo.
• A duração da arritmia em caso de ocorrência.
• Tempo de internação em unidade de terapia intensiva e hospital.
• Mortalidade em 30 dias.
• Outras complicações durante 14 dias de pós-operatório:

Pulmonar: Atelectasia, pneumonite, ARDS, Cardiovascular: insuficiência cardíaca, ataque cardíaco, embolia pulmonar. Neurológico: acidente vascular cerebral Insuficiência renal aguda. • Tolerância ao produto: distúrbios digestivos, tontura, bradicardia, hipotensão, broncoespasmo, hipoglicemia ou hiperglicemia.

* Manejo perioperatório:

- Pré-operatório:

Todos os pacientes são avaliados na consulta pré-anestésica. Todos os pacientes são informados sobre o tratamento pós-operatório para reduzir a incidência de arritmias.

Um termo de consentimento é assinado para esse fim.

• Inoperante:
• Anestesia geral:

Indução: Fentanil, Propofol, Cisatracúrio Manutenção: Propofol para empurrar seringa elétrica, fentanil e cisatracúrio.

• Restrição de fluidos perioperatório <25ml/kg/24h com solução salina isotônica o máximo possível.
• A extensão da ressecção pericárdica e da dissecção linfonodal mediastinal são mencionadas.
• Sangramento estimado no peroperatório, necessidade de catecolaminas, hemoderivados lábeis e incidentes intraoperatórios são anotados.
• A analgesia pós-operatória combina Paracetamol 1g a cada 6 horas com analgesia peridural torácica ou analgesia multimodal com titulação de morfina conforme necessário.

Pós-operatório:

- Todos os pacientes estão internados em terapia intensiva.

• Monitoramento rigoroso dos parâmetros hemodinâmicos, respiratórios e neurológicos.
• Os pacientes são randomizados em 2 grupos:

Grupo 1: receber 1 comprimido por dia de celiprolol 200 mg pela manhã a partir do primeiro dia após a cirurgia.

Grupo 2: recebendo 1 cápsula ao dia de diltiazem 200 mg pela manhã a partir do primeiro dia de pós-operatório.

A frequência cardíaca alvo situa-se entre 70 e 80 bpm pela titulação do agente antiarrítmico.

O tratamento será continuado por 14 dias.

• eletrocardiograma com 6 horas de pós-operatório ou se suspeita clínica de arritmia ou modificação do endoscópio então duas vezes ao dia.
• Hemograma pós-operatório.
• Magnesemia, fosforemia, calcemia e ionograma sanguíneo no primeiro dia de pós-operatório e correção se anormalidades.
• Radiografia de tórax pós-operatória e 1 vez ao dia especialmente para pesquisa de desvio do mediastino em caso de pneumonectomia.

A ocorrência de uma arritmia será tratada de acordo com o seguinte algoritmo:

• Procure a causa provável de sangramento, embolia pulmonar, pneumotórax, derrame pericárdico, desvio do mediastino, hipóxia, isquemia miocárdica ou sepse.
• Otimize a volemia.
• Distúrbios metabólicos corretos.
• Otimize a analgesia.
• Se hemodinamicamente instável:

De duração <48 h: choque elétrico externo e aconselhamento cardiológico. Duração > 48 h: considerar anticoagulação, choque elétrico externo e cardiologia.

-Está estável hemodinamicamente

Duração <48h:

Considere anticoagulação se CHA2DS2 escore VASc> 1, amiodarona IV então via oral e aviso cardiologia.

Duração > 48h: considerar anticoagulação, amiodarona IV e depois via oral e cardiologia de opinião.

• Todos os pacientes são encaminhados para consultas de cardiologia ambulatorial com holter rítmico na alta.

A ocorrência de outra complicação pós-operatória será anotada especificando-se a data da ocorrência em relação à arritmia:

• Pulmonar: atelectasia, pneumonite, SDRA, necessidade de ventilação mecânica prolongada.
• Cardiovascular: insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio, embolia pulmonar.
• Neurológico: AVC
• Insuficiência renal aguda.