Целипролол в сравнении с дитиаземом для профилактики послеоперационных сердечных аритмий в торакальной хирургии (CelDilPreCA)

Сердечные аритмии являются наиболее частыми кардиальными осложнениями после торакальных операций. Они сделаны в основном из послеоперационной фибрилляции предсердий (ПОФП).

Они связаны с повышенным риском инсульта, увеличением продолжительности пребывания в больнице и стоимости лечения, а также увеличением долгосрочной смертности.

По данным Американской ассоциации торакальной хирургии (AATS), вмешательства с высоким риском FAPO (> 15%) включают: резекцию новообразований переднего средостения, торакоскопическую лобэктомию, торакотомию, лобэктомию, пневмонэктомию, плеврэктомию, резекцию трахеи, удаление пузыря эмфиземы, восстановление бронхоплевральной фистулы, трансплантация легких и резекция пищевода. И было показано, что возникновение послеоперационной фибрилляции предсердий коррелирует с объемом резекции в случае хирургической резекции легкого, такой как лобэктомия или пневмонэктомия.

Основываясь на их многофакторной этиологии, различные фармакологические классы использовались для профилактики ПОФП с разной степенью успеха, такие как амиодарон, дигоксин, флекаин, сульфат магния, бета-блокаторы, ингибиторы кальция и статины.

Рекомендации по профилактике ПОФП были даны Обществом торакальных хирургов (STS) в 2011 г. и AATS в 2014 г., и был сделан вывод о том, что Дилтиазем рекомендован для профилактики и имеет степень IIA для рекомендаций 2011 г. и степень IIB для рекомендаций 2014 г. . Рекомендуются бета-блокаторы (ББ), и это класс IIB по рекомендациям 2011 года. Кроме того, амиодарон не рекомендуется в случае пневмонэктомии из-за его легочной токсичности в соответствии с рекомендациями 2011 г. и относится к категории IIA в рекомендациях 2014 г.

Метаанализ, опубликованный в журнале Chest в 2017 г. с участием 22 исследований и 2891 пациента, показал, что фармакологическая профилактика послеоперационных нарушений ритма после торакальной хирургии снижает их частоту, но не снижает смертность в краткосрочной перспективе. Было изучено несколько препаратов. Бетаблокаторы, вероятно, являются наиболее эффективным средством. Ингибиторы кальция менее эффективны.

Ввиду этих противоречивых результатов и отсутствия крупного рандомизированного контролируемого исследования, сравнивающего два фармакологических средства для профилактики ПОФП, сохраняется определенная степень неопределенности в отношении превосходства одного средства над другим. особенно при резекции легкого. Большинство исследований сравнивают лекарства с плацебо. Среди этих препаратов Дилтиазем и ББ являются одними из самых эффективных и безопасных.

Рандомизированное слепое проспективное исследование в отделениях анестезии и грудной хирургии больницы Абдеррахмен Мами Ариана, Тунис.

Цель состоит в том, чтобы сравнить эффективность Целипролола - кардиоселективного антиаритмического средства класса II с активностью агониста B2 с внутренней симпатомиметической активностью - по сравнению с Дилтиаземом - антиаритмическим антагонистом кальция класса IV с прямым действием на сердце - в профилактике сердечных аритмий после торакальных хирургических вмешательств, таких как как билобэктомия и пневмонэктомия.

Были включены:

• Возраст ≥ 18 лет
• Синусовый ритм до операции.
• Операции с высоким риском развития предсердной аритмии в послеоперационном периоде:

Билобэктомия Пневмонэктомия

Не были включены:

• история сердечной аритмии.
• Наличие в анамнезе атриовентрикулярной блокады непарной степени II или III.
• Пациенты, принимающие блокаторы кальциевых каналов или бета-блокаторы в качестве фоновой терапии.
• Повышенная чувствительность к дилтиазему и/или целипрололу и/или любому из вспомогательных веществ.
• Почечная недостаточность с клиренсом креатинина <40 мл/мин.
• синдром волка паркинсона уайта.
• Миастения гравис.
• Хроническая обструктивная болезнь легких: GOLD III или IV.

Были исключены:

• Признаки ишемии миокарда до или после операции.

• Стойкая послеоперационная гипотензия, требующая применения катехоламинов.

• Стойкая брадикардия.
• Декомпенсированная сердечная недостаточность.

• Острая кишечная непроходимость.

  * Основной критерий суждения:

• Частота ранней послеоперационной фибрилляции предсердий.

  * Вторичные критерии оценки:

• Частота поздних аритмий (> 14 дней) во время или после госпитализации в течение 30 дней после операции.
• Частота возникновения других нарушений ритма.
• Продолжительность аритмии в случае возникновения.
• Длительность пребывания в реанимационном отделении и стационаре.
• 30-дневная смертность.
• Другие осложнения в течение 14 дней после операции:

Легочная: ателектаз, пневмонит, ОРДС, сердечно-сосудистая система: сердечная недостаточность, сердечный приступ, тромбоэмболия легочной артерии. Неврологические: инсульт, острая почечная недостаточность. • Переносимость продукта: Расстройства пищеварения, головокружение, брадикардия, гипотензия, бронхоспазм, гипогликемия или гипергликемия.

* Периоперационное ведение:

- До операции:

Все пациенты оцениваются на преданестезиологической консультации. Все пациенты проинформированы о послеоперационном лечении для снижения частоты аритмий.

Для этого подписывается форма согласия.

• Не работает:
• Общая анестезия:

Индукция: фентанил, пропофол, цисатракурий. Техническое обслуживание: пропофол для введения электрического шприца, фентанил и цисатракурий.

• Периоперационное ограничение жидкости <25 мл/кг/24 ч изотоническим раствором, насколько это возможно.
• Указывается объем резекции перикарда и диссекции лимфатических узлов средостения.
• Кровотечение оценено во время операции, отмечена потребность в катехоламинах, лабильных препаратах крови и интраоперационные инциденты.
• Послеоперационная анальгезия сочетает парацетамол 1 г каждые 6 часов с торакальной эпидуральной анальгезией или мультимодальной анальгезией с титрацией морфина по мере необходимости.

После операции:

- Все пациенты госпитализированы в реанимацию.

• Тщательный мониторинг гемодинамических, респираторных и неврологических параметров.
• Пациенты рандомизированы на 2 группы:

Группа 1: прием по 1 таблетке целипролола 200 мг в сутки утром с первых суток после операции.

2 группа: прием дилтиазема 200 мг по 1 капсуле в сутки утром с первых послеоперационных суток.

Целевая частота сердечных сокращений составляет от 70 до 80 ударов в минуту путем титрования антиаритмического средства.

Лечение будет продолжаться в течение 14 дней.

• электрокардиограмма через 6 часов после операции или при клиническом подозрении на аритмию или модификации эндоскопа два раза в день.
• Послеоперационный анализ крови.
• Магнеземия, фосфоремия, кальциемия, ионограмма крови в первые сутки после операции и коррекция при отклонениях.
• Рентген грудной клетки после операции и 1 раз в сутки специально для исследования отклонения средостения при пневмонэктомии.

Возникновение аритмии будет лечиться по следующему алгоритму:

• Найдите возможную причину кровотечения, легочной эмболии, пневмоторакса, перикардиального выпота, смещения средостения, гипоксии, ишемии миокарда или сепсиса.
• Оптимизируйте волемию.
• Коррекция метаболических нарушений.
• Оптимизация обезболивания.
• Если гемодинамически нестабильна:

Длительностью <48 ч: наружный электрошок и консультация кардиолога. Продолжительность > 48 часов: рассмотреть возможность применения антикоагулянтов, внешнего электрошока и кардиологии.

-Гемодинамически стабилен

Продолжительность <48 часов:

Рассмотрите антикоагулянтную терапию, если показатель CHA2DS2 по шкале VASc > 1, амиодарон внутривенно, затем перорально и обратитесь к кардиологу.

Продолжительность > 48 часов: рассмотреть вопрос об антикоагулянтной терапии, внутривенном введении амиодарона, затем per os и заключении кардиолога.

• Все пациенты направляются на амбулаторную консультацию кардиолога с ритмическим холтеровским мониторированием при выписке.

Возникновение другого послеоперационного осложнения будет отмечено указанием даты возникновения по отношению к аритмии:

• Легочные: ателектаз, пневмонит, ОРДС, необходимость длительной ИВЛ.
• Сердечно-сосудистые: сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, легочная эмболия.
• Неврологический: инсульт
• Острая почечная недостаточность.