すべての年齢の会陰設定の尿失禁女性に対する認知療法の影響を評価するためのフランスの研究。

期待される目的と結果

認知は、尿禁制の生理学的メカニズムに影響を与えるようです。 尿失禁は、とりわけ、排尿筋の収縮と骨盤底筋の収縮との間の良好な協調の効果である. 認知障害には、協調障害が含まれます。 ダブルタスクリハビリテーション（認知と会陰筋の間）が、尿失禁の生理的神経筋メカニズムに対する認知障害によって誘発される影響を消滅させる可能性があることがすでに実証されています。 この研究の目的は、尿失禁 (UI) 患者に対するダブルタスク認知リハビリテーションの利点を評価することです。

現在の知識状況

骨盤底筋は、生理的尿禁制の主要な発生率を持っています。 外肛門括約筋 (EAS) の筋肉が尿失禁に直接関与していない場合でも、随意および不随意の会陰収縮中に、肛門挙筋と相乗的な収縮を示すことが多くの研究で示されています。 それらは筋電図 (EMG) 記録に簡単に到達できるため、多くの著者は生理学的な尿自制を調査するためにこれらの筋肉を登録しています。 アマレンコ等。は、咳の発作に反応した骨盤底筋の収縮強度が、健康なボランティア集団の咳の強度に比例することを示していました。 この相関関係は、膀胱の充満を超えていました。 UIを持つ患者のために、Deffieux等。咳の強さと会陰収縮の間の相関関係の喪失を示しました。 Defieux等。また、咳発作中のEASの筋肉活性化の時系列を分析しました。 健康なボランティア集団における会陰前収縮が観察された。 EAS の筋肉 EMG 活性化は、外肋間 (EIC) 筋肉の 210 ミリ秒 (中央値) より前に始まりました。 この EAS の筋肉の収縮予測は、UI 患者のグループでは見られませんでした。 AESの筋肉を活性化する患者が少ないほど、咳が行われたときにEASの筋肉収縮の変調が歪んでいるという観察結果. チューバート等。健康なボランティア集団での認知負荷テスト（CLT）の場合、会陰収縮の潜時が4倍になることが観察されました。 ＣＬＴは、咳の努力の場合にＥＡＳの筋肉の事前活性化をもたらすことも観察された。 活性化前の AES の筋肉の 29% の低下が実証されています。 これらの結果は、認知が尿禁制の生理学的メカニズムに関与していることを示唆しています。 そのため、注意をそらした場合の尿禁制の神経筋メカニズムに対するダブルタスクリハビリテーション（認知および筋肉）の影響を研究することは興味深いと思われました. これは健康なボランティアの 2 つのグループを含む無作為化試験でした。 15 日間のリハビリテーションの後、リハビリテーションのグループでは、注意欠陥の修正により、注意ハイジャックの場合の UI の抵抗能力が回復しました。

最新の AFU (Association Française d'Urologie - Urology French Association) および CNGOF (College national des gynécologues et obstétriciens français - French Gynecologists and Obstetricians National College) の推奨事項によると、尿失禁の最初の意図的治療は骨盤会陰リハビリテーションです。 セラピストが行う骨盤会陰リハビリテーションは、さまざまな側面を持つマルチモーダルです: 認知的部分 (教育、骨盤底の実現)、膀胱訓練の行動的部分 (排尿習慣の修正)、筋肉増強部分 (抵抗の有無にかかわらず自発的な収縮)バイオフィードバックと電気シミュレーション)、また姿勢作業の部分 (バランスと骨盤の位置)。 会陰リハビリテーション技術の不均一性とこれらの技術の説明の欠如により、専門家はリハビリテーションのプロトコルを適応させることができます。 この研究の目的は、尿失禁患者における 2 つのリハビリテーション技術の結果を比較することです。

方法論、研究対象者、以前の研究および実現可能性

調査対象集団: 対象集団は自発的失禁の女性で構成されています。 包含基準は次のとおりです:腹圧性尿失禁または混合性尿失禁または切迫性尿失禁を有する主要な女性、会陰リハビリテーションまたは認知行動リハビリテーションの恩恵を受ける必要がある女性、同意を読み、理解し、受け入れ、署名できる女性。 除外基準は次のとおりです。妊娠中の女性、参加の拒否、認知症、および認知障害 (Mini Mental State スコア: MMS <30)。 参加者は、医学的声明の対象となります（前例、年齢、体重、サイズ、UDI6（泌尿生殖器疾患目録）の質問者、Contilife および Wexner スコア）。 精神障害がないことは、Mini Mental Status Questioner (MMS) によって検証されます。

倫理的考慮事項: 「CPP」(comité de protection des personnes - 個人保護委員会) が要求され、この研究のために取得されました (N° cpp17-065a/2016-A01651-50)。 書面による同意の承認と署名の後にのみ、ボランティアに情報レターが配信されます。

ボランティアの無作為化: 参加者は、会陰リハビリテーションを実践しているセラピストの最初の訪問時に、データ処理ソフトウェアを使用して 2 つのグループ (1/1) に無作為化されます。 最初のグループは、高さの週の間、「古典的な」会陰リハビリテーションを受けます。 2番目のグループは、高さ数週間のダブルタスク認知療法に関連する会陰リハビリテーションを受けます。 参加者は、協議中に評価されます。

ボランティアの初期評価: 初期評価は、参加者の前例と特徴、尿失禁の症状 (生活の質スコア (Contilife) および重症度スコア (失禁に関する国際コンサルテーション アンケート ショート フォーム: ICIQ-SF)、尿失禁の症状を確認できる尋問で構成されます。ハンディキャップ測定 (MHU - Mesure du Handicap Urinaire) および臨床検査 (骨盤臓器脱の定量化: POP-Q、ウルムステン テスト、オックスフォードにおける挙筋テスト、尿管可動性)。 2 回目には、EMG 分析が実現されます。 それは、自発的および非自発的な会陰収縮に対するCLTの影響の分析にあります。 使用される CLT は、ペーシング オーディトリー シリアル追加テスト (PASAT) です。 テストの準備は次のとおりです。ボランティアは、1 から 9 までの不定の 61 個の乱数セット (たとえば、「1、9、4、5…」) が記録された音声テープを聞きます。 ボランティアの患者は、数字を前の数字に追加し、口頭で応答を話すために、数字の各ペアを追加する必要があります。 自発的な会陰収縮をテストするために、ボランティアはアームレストに腕を置いて座った姿勢になります。 開業医は、EAS 筋肉に関してボランティアの肛門の両側から自己接着面を持つ 2 つの電極を配置します。 これらの電極は、通常、バイオフィードバックまたは電気シミュレーションによる古典的な評価の設定で使用されます。 左手首に刺激（左手首の内側の正中神経に対する電気反射ハンマー）を感じると、会陰筋を収縮させるようにボランティアに命令が出されます。 ボランティアの女性は、CLT がある場合とない場合の 2 つの条件で経験を繰り返さなければなりません。 異なる設定の測定が実現されます: 会陰収縮反応 (RT) の時間制限、つまり、刺激と AES の EMG 活動の増加の開始の間の待ち時間です。 他の設定は、最大 RT (刺激と最大 AES の EMG 活動の間の遅延)、最大 AES の EMG 活動、および AES の EMG 活動の曲線下の空気になります。 ボランティアの会陰収縮（咳の指示後）も、CLTの有無にかかわらず評価されます。 左手首内側のインパルス（リフレックスハンマー）で咳の指示を出します。 外肋間筋 (7 番目の右のスペース) に関して、さらに 2 つの自己粘着性検出電極が接着されます。 分析される主なデータは、刺激と会陰筋の間の遅延 (RT1) と肋間筋と会陰筋の間の遅延 (RT3) です。 データセットは、Biopac®、Acknowledge® を使用して収集されます。

古典的な会陰リハビリテーション プロトコル

参加者は、2 段階の会陰リハビリテーションの恩恵を受けます。第 1 段階の骨盤底筋 (PFM) の分析的リハビリテーション、次に機能的リハビリテーションです。

第 1 段階には、PFM の認識と、マニュアル、バイオフィードバック技術、および機能的電気刺激 (FES) による随意収縮学習が含まれます。 次に、セラピストは、PERFECT メソッド (圧力、持久力、急速な収縮、各収縮シーケンス間の時間測定) の下で PFM の強化を提案します。 これらの演習では、マニュアル リハビリテーション テクニック (随意収縮学習、骨盤解剖学)、バイオフィードバック、および電気刺激を呼び出します。 電気刺激とバイオフィードバックには、認知負荷テストの有無にかかわらず、筋電図測定に役立つ電極の使用が必要になります。 各古典的なリハビリテーションセッションは、週に2回、20分間のアクティブな作業で30分かかります. セルフトレーニングについては、回数や期間について、最適な自家製エクササイズについてのコンセンサスはありません。 異なる著者は、非常に異なるタイプのプロトコルを記述しています。 自己訓練プログラムは、参加者が、セラピストの手動制御の下で、相乗効果や命令復帰のない自発的な分析的収縮を実現できるようになるとすぐに設定されます。 演習の数と特性は、PERFECT スキームに従って与えられます。

第 2 段階では、参加者は排尿カレンダーを保持します。 気づいた要素をもとに、好意的な状況や不適切な状況を更新するために行動分析をまとめます。 目的は、会陰のロックの学習と、腹圧性尿失禁に対する予測姿勢活動の回復です。 導入された戦略は、有害な会陰習慣の学習をやめ、新しい行動プログラムを学習することで組織化されます. 機能訓練プログラムは、日常生活のさまざまな汚れの際の PFM の随意収縮の活性化で構成されます。主な目標は、会陰ロッキングのセットアップ (良好な腹部と会陰の相乗効果に関連する PFM の随意収縮) であり、このロッキングは、荷物の運搬、トリミング、咳などの作業の前と最中に体系的でなければなりません。 第 2 段階では、理学療法士が週 2 回評価を行います。 これらの評価は、第 1 段階の評価と同様です。

認知関連リハビリテーション プロトコル: 古典的な会陰筋リハビリテーションに加えて、認知関連リハビリテーション グループの無作為化された参加者は、リハビリテーション プロトコルを 1 日 2 回実行する必要があります。 各認知リハビリテーション セッションには 3 分かかります。 参加者は相乗的に注意テスト (N バック テスト) を実行し、収縮の指示中に会陰収縮を実行する必要があります。 (3 分間で 10 回のランダム化された聴覚刺激)。 注意力テストの難易度は、15 日ごとに徐々に上がります。 N-Back Test のモダリティは次のとおりです。参加者は一連の乱数を視覚化します。 最初の困難なステップは、ボランティアが指定された文字を見たときに専用のボタンをクリックすることです。 2 番目の難易度のステップは、同じ文字が 2 回連続して表示されたときに、専用のボタンをクリックすることです。 3 番目の難易度のステップは、1 つの異なる文字で区切られた同じ文字が 2 回表示されたときに、専用のボタンをクリックすることです。データはデジタル アプリケーションに保存されます。

方法論: 参加者は週に 2 回、セラピストに相談します。 中間の臨床およびEMG記録は、最初の評価と同じ配置で、症状の進展とEMGの基準を評価するために4週目に行われます。

参加者の最終評価: 8 週目の最後の訪問時に、参加者は最初の評価と同じ手順で評価されます。

判定基準：不随意会陰収縮試験については、肋間筋収縮と会陰筋収縮の間の潜時（RT3）を主な判定基準とします。 二次的な判断基準は、随意会陰収縮研究の刺激と会陰筋収縮の間の潜時 (RT1)、得られた MHU スコア (Mesure du Handicap Urinaire - 尿ハンディキャップ スコア)、ICIQ (International Consultation on Incontinence Questionnaire)、Contilife になります。

統計分析:

記述データは、中央値および四分位ギャップの形で表されます。 Wilcoxon Test はリハビリ前後の定量値を比較するために使用され、Student Test は「古典的な会陰リハビリテーション」グループと「会陰リハビリテーション + 認知療法」グループの定量値を比較するために使用されます。 文献によると、中央の RT3 は -60 ミリ秒で、リハビリ後の予想差は 16.66 ミリ秒で、既知の標準偏差は 18.7 ミリ秒です。 アルファ リスクが 5%、検出力が 80% の場合、グループごとに 20 人の参加者 (合計 40 人の参加者) を含める必要があります。