Estudio francés para evaluar el impacto de una terapia cognitiva en la configuración perineal de mujeres con incontinencia urinaria de todas las edades.

Objetivos y resultados esperados

La cognición parece tener un efecto sobre los mecanismos fisiológicos de la continencia urinaria. La continencia urinaria es, entre otros, el efecto de una buena coordinación entre la contracción del detrusor y la contracción de los músculos del suelo pélvico. Una alteración cognitiva implica una alteración de la coordinación. Ya se ha demostrado que una doble tarea de rehabilitación (entre cognición y músculos perineales) podría aniquilar los efectos inducidos por una alteración cognitiva sobre los mecanismos fisiológicos neuromusculares de la incontinencia urinaria. El objetivo de este estudio es evaluar el beneficio de una rehabilitación cognitiva de doble tarea para los pacientes con incontinencia urinaria (IU).

Situación actual del conocimiento

Los músculos del piso pélvico tienen una mayor incidencia en la continencia urinaria fisiológica. Incluso si los músculos del esfínter anal externo (EAS) no están directamente involucrados en la incontinencia urinaria, muchos estudios han demostrado que tienen una contracción sinérgica con los músculos elevadores del ano durante la contracción perineal voluntaria e involuntaria. Debido a que son fácilmente accesibles para un registro electromiográfico (EMG), muchos autores han registrado estos músculos para investigar la continencia urinaria fisiológica. Amarenco et al. había demostrado que la intensidad de la contracción de los músculos del suelo pélvico en respuesta a un ataque de tos era proporcional a la intensidad de la tos en una población de voluntarios sanos. Esta correlación estaba más allá del llenado de la vejiga. Para los pacientes con IU, Deffieux et al. mostró una pérdida de correlación entre la intensidad de la tos y la contracción perineal. Deffieux et al. también analizó la secuencia temporal de activación muscular para el EAS durante un ataque de tos. Se observó una precontracción perineal en una población de voluntarios sanos. La activación EMG de los músculos de EAS comenzó 210 ms (mediana) antes de los músculos intercostales externos (EIC). Esta anticipación de la contracción de los músculos del EAS no se encontró en el grupo de pacientes con IU. La observación de que menos pacientes activaban los músculos de su AES, más la modulación de la contracción de los músculos de EAS se distorsionaba cuando se tosía. Thubert et al. observaron que la latencia de la contracción perineal se multiplicaba por 4 en el caso de la prueba de carga cognitiva (CLT) en una población de voluntarios sanos. También se observó que CLT conduce a una preactivación de los músculos del EAS en caso de esfuerzo de tos. Se ha demostrado una disminución del 29% de la preactivación de los músculos de AES. Estos resultados sugieren que la cognición está involucrada en los mecanismos fisiológicos de la continencia urinaria. Por lo que parecía interesante estudiar el impacto de una doble tarea de rehabilitación (cognitiva y muscular) sobre los mecanismos neuromusculares de la continencia urinaria en caso de desviación de la atención. Fue un ensayo aleatorio que incluyó dos grupos de voluntarios sanos: un grupo tuvo rehabilitación de doble tarea durante 15 días, el otro no tuvo rehabilitación. Después de 15 días de rehabilitación, en el grupo de rehabilitación, la corrección del déficit de atención restauró las capacidades resistivas de la IU en caso de secuestro de atención.

Según las últimas recomendaciones de la AFU (Association Française d'Urologie - Asociación Francesa de Urología) y del CNGOF (Collège national des gynécologues et obstétriciens français - French Gynecologists and Obstetricians National College), el tratamiento de primera intención de la incontinencia urinaria es la rehabilitación pelviperineal. La rehabilitación pelvi-perineal realizada por un terapeuta es multimodal con diferentes facetas: una parte cognitiva (educación, realización del suelo pélvico), una parte conductual de entrenamiento vesical (modificación de los hábitos miccionales), una parte de musculación (contracciones voluntarias contra resistencia con y sin biofeedback y electrosimulación), y también una parte de trabajo postural (equilibrio y posición de la pelvis). La heterogeneidad de las técnicas de rehabilitación perineal y la falta de descripción de estas técnicas hacen que los profesionales adapten sus protocolos de rehabilitación. El objetivo de este estudio es comparar los resultados de dos técnicas de rehabilitación en pacientes con incontinencia urinaria.

Metodología, población de estudio, estudios previos y viabilidad

Población de estudio: La población está compuesta por mujeres con incontinencia voluntaria. Los criterios de inclusión son los siguientes: Mujeres mayores con incontinencia urinaria de esfuerzo o incontinencia urinaria mixta o incontinencia urinaria de urgencia, en necesidad de beneficiarse de rehabilitación perineal o rehabilitación cognitivo-conductual, mujeres capaces de leer, comprender, aceptar y firmar el consentimiento. Los criterios de exclusión son los siguientes: mujeres embarazadas, negativa a participar, demencia y problemas cognitivos (puntuación Mini Mental State: MMS <30). Los participantes estarán sujetos a un informe médico (antecedentes, edad, peso, talla, cuestionario UDI6 (Urogenital Distress Inventory), puntajes Contilife y Wexner). La ausencia de un déficit mental será verificada por el Mini Cuestionario de Estado Mental (MMS).

Consideraciones éticas: Se solicitó y obtuvo un "CPP" (comité de protection des personnes - comité de protección de las personas) para este estudio (N° cpp17-065a/2016-A01651-50). Se entregará una carta informativa a los voluntarios, quienes serán incluidos solo después de la aceptación y firma del consentimiento por escrito.

Aleatorización de los voluntarios: Los participantes serán aleatorizados en dos grupos (1/1) con software de procesamiento de datos en la primera visita al terapeuta que practica la rehabilitación perineal. El primer grupo recibirá rehabilitación perineal "clásica" durante semanas de altura. El segundo grupo recibirá rehabilitación perineal asociada con una terapia cognitiva de doble tarea por una duración de semanas de altura. Los participantes serán evaluados durante la consulta.

Evaluación inicial de los voluntarios: la evaluación inicial consistirá en un interrogatorio capaz de comprobar los antecedentes y características de los participantes, los síntomas de incontinencia urinaria (calidad de vida (Contilife) y severidad (International Consultation on Incontinence Questionnaire Short Form: ICIQ-SF), Medición de Handicap (MHU - Mesure du Handicap Urinaire) y también examen clínico (Cuantificación de Prolapso de Órganos Pélvicos: POP-Q, Ulmsten Test, levator Testing between Oxford, movilidad ureteral). En un segundo tiempo, se realizará el análisis EMG. Consiste en el análisis del impacto del CLT en la contracción perineal voluntaria e involuntaria. El CLT utilizado es la prueba de adición en serie auditiva de ritmo (PASAT). Los arreglos de la prueba son los siguientes: El voluntario escuchará una cinta de audio en la que se graban 61 números aleatorios inconstantes del 1 al 9 (por ejemplo, "1, 9, 4, 5..."). El paciente voluntario deberá sumar cada par de números para sumar el número con el anterior y pronunciar verbalmente la respuesta. Para probar la contracción perineal voluntaria, el voluntario estará sentado con los brazos en los reposabrazos. El practicante colocará los dos electrodos con superficie autoadhesiva desde cualquier lado del ano del voluntario con respecto al músculo EAS. Estos electrodos se suelen utilizar en un entorno de evaluación clásica con biorretroalimentación o electrosimulación. Se le dará una orden al voluntario para que contraiga los músculos perineales cuando sienta un estímulo en la muñeca izquierda (un martillo eléctrico de reflejos respecto al nervio mediano en la cara interna de la muñeca izquierda). Las mujeres voluntarias tendrán que repetir la experiencia en dos condiciones: con y sin CLT. Se realizarán diferentes configuraciones de medición: límite de tiempo para la reacción de contracción perineal (RT), es decir, latencia entre el estímulo y el comienzo del aumento de la actividad EMG de AES. Los otros ajustes serán el RT max (latencia entre el estímulo y la actividad EMG máxima de AES), la actividad EMG máxima de AES y el aire bajo la curva para la actividad EMG de AES. La contracción perineal del voluntario (después de la instrucción de toser) también se evaluará con y sin CLT. La instrucción de toser se ordenará mediante un impulso (martillo de reflejos) en la cara interna de la muñeca izquierda. Se pegarán dos electrodos de detección autoadhesivos más con respecto a los músculos intercostales externos (séptimo espacio derecho). Los principales datos que se analizarán serán: latencia entre estímulo y músculos perineales (RT1) y latencia entre músculos intercostales y músculos perineales (RT3). El conjunto de datos se recopilará utilizando un Biopac ®, Acknowledge ®.

Protocolo clásico de rehabilitación perineal

Los participantes se beneficiarán de la rehabilitación perineal en dos fases: la primera fase de rehabilitación analítica de los músculos del suelo pélvico (PFM) y luego una rehabilitación funcional.

La primera fase incluirá la toma de conciencia del PFM y el aprendizaje de contracciones voluntarias con técnicas manuales, de biorretroalimentación y electroestimulación funcional (FES). Luego, el terapeuta propondrá el refuerzo de PFM bajo el método PERFECTO (Presión, Resistencia, Contracción rápida, medición del tiempo entre cada secuencia de contracción). Estos ejercicios llamarán a las técnicas de rehabilitación manual (aprendizaje de contracción voluntaria, anatomía pélvica), biorretroalimentación y electroestimulación. La electroestimulación y el biofeedback requerirán el uso de un electrodo que sirva para la medición electromiográfica con y sin test de carga cognitiva. Cada sesión de rehabilitación clásica durará 30 minutos con 20 minutos de trabajo activo, dos veces por semana. Sobre el autoentrenamiento, no habrá consenso sobre ejercicios caseros óptimos, ni sobre el número, ni sobre la duración. Los diferentes autores describen tipos de protocolos muy diferentes. El programa de autoentrenamiento se establecerá tan pronto como el participante sea capaz de realizar, bajo el control manual del terapeuta, una contracción analítica voluntaria sin sinergia ni reversión de órdenes. El número y características de los ejercicios se darán según el Esquema PERFECTO.

Para la segunda fase, el participante llevará un calendario miccional. Con los elementos observados, se resumirá un análisis de comportamiento para actualizar las situaciones favorables y las situaciones inapropiadas. El objetivo será el aprendizaje del bloqueo perineal y la reposición de la actividad postural anticipatoria para la incontinencia urinaria de esfuerzo. La estrategia puesta en marcha se organizará en desaprendizaje de hábitos perineales deletéreos y programa de aprendizaje de nuevos comportamientos. El programa de entrenamiento funcional estará compuesto por la activación de las contracciones voluntarias del PFM durante diferentes momentos de la vida cotidiana; siendo el objetivo principal el establecimiento del bloqueo perineal (Contracción voluntaria de PFM asociada a una buena sinergia abdominal y perineal), este bloqueo debe ser sistemático antes y durante los esfuerzos como cargar, recortar, toser. Durante la segunda fase, el fisioterapeuta realizará evaluaciones dos veces por semana. Estas evaluaciones son similares a las de la primera fase.

Protocolo de rehabilitación cognitiva asociada: Sumado a la rehabilitación muscular perineal clásica, los participantes aleatorizados del grupo de rehabilitación cognitiva asociada deberán ejecutar dos veces al día el protocolo de rehabilitación. Cada sesión de rehabilitación cognitiva durará tres minutos. Los participantes deberán ejecutar sinérgicamente pruebas de atención (N-Back Test) y ejecutar una contracción perineal durante las instrucciones de contracción. (10 estímulos auditivos aleatorios en tres minutos). La dificultad de las pruebas atencionales se incrementará gradualmente cada 15 días. Las modalidades del N-Back Test son las siguientes: el participante visualizará una serie de números aleatorios. El primer paso de dificultad será hacer clic en el botón dedicado cuando el voluntario vea la letra indicada. El segundo paso de dificultad será hacer clic en el botón dedicado cuando vea dos veces consecutivas la misma letra. El tercer paso de dificultad será hacer clic en el botón dedicado cuando verá dos veces la misma letra separada por una letra diferente, y así sucesivamente... Los datos se guardarán en la aplicación digital.

Metodología: Los participantes consultarán dos veces por semana a su terapeuta. En la cuarta semana se realizará un registro clínico intermedio y EMG para evaluar la evolución de los síntomas y los criterios EMG, con las mismas disposiciones que en la primera evaluación.

Evaluación final de los participantes: Durante la última visita en la octava semana, los participantes serán evaluados con los mismos arreglos que en la primera evaluación.

Criterios de juicio: Sobre el estudio de la contracción perineal involuntaria, el principal criterio de juicio será la latencia entre la contracción de los músculos intercostales y la contracción de los músculos perineales (RT3). Los criterios secundarios de juicio serán: latencia entre el estímulo y la contracción de los músculos perineales (RT1) para el estudio de contracción perineal voluntaria, puntuación MHU obtenida (Mesure du Handicap Urinaire - Urinary Handicap Score), ICIQ (International Consultation on Incontinence Questionnaire), Contilife.

Análisis estadístico:

Los datos descriptivos se expresarán en forma de mediana y brecha intercuartil. Se utilizará el Test de Wilcoxon para comparar valores cuantitativos antes y después de la rehabilitación, y el Test de Student para comparar valores cuantitativos entre el grupo “rehabilitación perineal clásica” y el grupo “rehabilitación perineal + terapia cognitiva”. Según la literatura, el RT3 medio es de -60 ms, la diferencia esperada después de la rehabilitación es de 16,66 ms y la desviación estándar conocida es de 18,7 ms. Para un riesgo alfa 5% y potencia 80%, es necesario incluir 20 participantes por grupo, ya sea un total de 40 participantes.