Французское исследование по оценке воздействия когнитивной терапии на промежностные параметры женщин с недержанием мочи всех возрастов.

Цели и ожидаемые результаты

Познание, по-видимому, влияет на физиологические механизмы удержания мочи. Удержание мочи является, среди прочего, результатом хорошей координации между сокращением детрузора и сокращением мышц тазового дна. Когнитивное расстройство связано с нарушением координации. Уже было продемонстрировано, что двойная реабилитация (между когнитивными и промежностными мышцами) может аннулировать эффекты, вызванные когнитивными нарушениями, на физиологические нервно-мышечные механизмы недержания мочи. Целью данного исследования является оценка преимуществ когнитивной реабилитации с двойным заданием для пациентов с недержанием мочи (UI).

Текущая ситуация со знаниями

Мышцы тазового дна имеют большое значение для физиологического удержания мочи. Даже если мышцы наружного анального сфинктера (EAS) не участвуют непосредственно в недержании мочи, многие исследования показали, что они имеют синергетическое сокращение с мышцами, поднимающими задний проход, во время произвольного и непроизвольного сокращения промежности. Поскольку они легко доступны для записи электромиографии (ЭМГ), многие авторы регистрируют эти мышцы для исследования физиологического удержания мочи. Амаренко и др. показали, что интенсивность сокращения мышц тазового дна в ответ на приступ кашля была пропорциональна интенсивности кашля у здоровых добровольцев. Эта корреляция не ограничивалась наполнением мочевого пузыря. Для пациентов с недержанием мочи Deffieux et al. показали потерю корреляции между интенсивностью кашля и сокращением промежности. Дефье и др. также проанализировали временную последовательность активации мышц для EAS во время приступа кашля. У здоровых добровольцев наблюдалось предварительное сокращение промежности. ЭМГ-активация мышц EAS начиналась за 210 мс (медиана) до появления наружных межреберных (EIC) мышц. Предвосхищение сокращения мышц ЭАС не обнаружено в группе больных с НМ. Наблюдение за тем, что меньшее количество пациентов активировало свои мышцы AES, в большей степени модуляция сокращения мышц EAS была искажена при кашле. Туберт и др. наблюдали, что латентный период сокращения промежности был умножен на 4 в случае когнитивного нагрузочного теста (CLT) у здоровых добровольцев. CLT приводит к предварительной активации мышц EAS при кашлевом усилии. Продемонстрировано понижение 29% предактивации мышц АЭС. Эти результаты предполагают, что познание вовлечено в физиологические механизмы удержания мочи. Таким образом, представлялось интересным изучить влияние реабилитации с двумя задачами (когнитивной и мышечной) на нервно-мышечные механизмы удержания мочи в случае отвлечения внимания. Это было рандомизированное исследование, включавшее две группы здоровых добровольцев: в одной группе реабилитация выполнялась в течение 15 дней, а в другой реабилитация не проводилась. После 15 дней реабилитации в реабилитационной группе коррекция дефицита внимания восстанавливала резистентные способности НП при захвате внимания.

Согласно последним рекомендациям AFU (Association Française d'Urologie - Французская ассоциация урологов) и CNGOF (Национальный колледж гинекологов и акушеров Франции - Французский национальный колледж гинекологов и акушеров), первым направлением лечения недержания мочи является тазо-промежностная реабилитация. Тазопромежностная реабилитация, проводимая терапевтом, является мультимодальной с различными аспектами: когнитивная часть (обучение, осознание тазового дна), поведенческая часть тренировки мочевого пузыря (модификация привычек мочеиспускания), часть наращивания мышц (произвольные сокращения с сопротивлением и без него). биологическая обратная связь и электросимуляция), а также постуральная часть работы (равновесие и положение таза). Разнородность техник промежностной реабилитации и отсутствие описания этих техник позволяют специалистам адаптировать свои реабилитационные протоколы. Целью данного исследования является сравнение результатов двух реабилитационных методик у больных с недержанием мочи.

Методология, исследуемая популяция, предыдущие исследования и осуществимость

Исследуемая популяция: популяция состоит из добровольно страдающих недержанием женщин. Критериями включения являются следующие: основные женщины со стрессовым недержанием мочи или смешанным недержанием мочи или ургентным недержанием мочи, нуждающиеся в реабилитации промежности или когнитивно-поведенческой реабилитации, женщины, способные прочитать, понять, принять и подписать согласие. Критерии исключения: беременные женщины, отказ от участия, деменция и когнитивные расстройства (оценка Mini Mental State: MMS <30). Участники будут подвергнуты медицинскому заключению (предыстория, возраст, вес, размер, опросник UDI6 (урогенитальный дистресс-опрос), баллы Contilife и Wexner). Отсутствие умственного дефицита будет подтверждено опросником Mini Mental Status (MMS).

Этические соображения: для этого исследования была запрошена и получена «CPP» (comité de protection des personnes — комитет по защите лиц) (№ cpp17-065a/2016-A01651-50). Информационное письмо будет доставлено волонтерам, которые будут включены только после принятия и подписания письменного согласия.

Рандомизация добровольцев: участники будут рандомизированы в две группы (1/1) с помощью программного обеспечения для обработки данных при первом посещении терапевта, практикующего реабилитацию промежности. Первая группа получит «Классическую» реабилитацию промежности на протяжении недель роста. Вторая группа получит реабилитацию промежности, связанную с когнитивной терапией с двойным заданием, в течение нескольких недель. Участники будут оцениваться во время консультации.

Первоначальная оценка добровольцев: первоначальная оценка будет состоять из опроса, позволяющего проверить анамнез и характеристики участников, симптомы недержания мочи (показатель качества жизни (Contilife) и показатель тяжести (краткая форма опросника Международной консультации по недержанию мочи: ICIQ-SF), мочевой Измерение гандикапа (MHU - Mesure du Handicap Urinaire), а также клиническое обследование (количественная оценка пролапса тазовых органов: POP-Q, тест Ульмстена, тест леватора по Оксфорду, подвижность мочеточника). Во второй раз будет проведен анализ ЭМГ. Он заключается в анализе влияния ЦПТ на произвольное и непроизвольное сокращение промежности. Используемый CLT представляет собой тест на слуховое последовательное сложение в темпе (PASAT). Порядок проведения теста следующий: Доброволец прослушает аудиозапись, на которой записано 61 случайный набор непостоянных чисел от 1 до 9 (например, «1, 9, 4, 5…»). Пациент-доброволец должен будет добавить каждую пару чисел, чтобы добавить число к предыдущему и устно произнести ответ. Чтобы проверить добровольное сокращение промежности, доброволец будет в сидячем положении, положив руки на подлокотники. Практикующий врач расположит два электрода с самоклеящейся поверхностью с обеих сторон ануса добровольца по отношению к мышце EAS. Эти электроды обычно используются в условиях классической оценки с биологической обратной связью или электромоделированием. Добровольцу будет дан приказ сократить мышцы промежности, когда он почувствует раздражение на левом запястье (электрический рефлекторный молоточек относительно срединного нерва на внутренней стороне левого запястья). Женщинам-добровольцам предстоит повторить опыт в двух условиях: с CLT и без него. Будут реализованы различные настройки измерения: предел времени для реакции сокращения промежности (RT), то есть латентный период между стимулом и началом увеличения активности AES EMG. Другими настройками будут максимальное время ожидания (латентность между стимулом и максимальной активностью ЭМГ AES), максимальная активность ЭМГ AES и воздух под кривой активности ЭМГ AES. Сокращение промежности добровольца (после инструкции откашляться) также будет оцениваться с CLT и без него. Инструктаж по кашлю будет дан импульсом (рефлекторный молоточек) на внутренней стороне левого запястья. Еще два самоклеящихся электрода обнаружения будут приклеены относительно наружных межреберных мышц (7-е место справа). Основными анализируемыми данными будут: латентность между стимулом и мышцами промежности (RT1) и латентность между межреберными мышцами и мышцами промежности (RT3). Набор данных будет собран с использованием Biopac®, Acknowledge®.

Классический протокол перинеальной реабилитации

Участникам будет полезна двухэтапная реабилитация промежности: первая фаза аналитической реабилитации мышц тазового дна (МТД), затем функциональная реабилитация.

Первый этап будет включать в себя осознание PFM и обучение произвольным сокращениям с помощью мануальной техники, техники биологической обратной связи и функциональной электростимуляции (FES). Затем терапевт предложит подкрепление PFM по ИДЕАЛЬНОМУ методу (давление, выносливость, быстрое сокращение, измерение времени между каждой последовательностью сокращений). Эти упражнения задействуют технику ручной реабилитации (обучение произвольным сокращениям, анатомия таза), биологическую обратную связь и электростимуляцию. Электростимуляция и биологическая обратная связь потребуют использования электрода, который служит для электромиографических измерений с тестом когнитивной нагрузки и без него. Каждый сеанс классической реабилитации будет длиться 30 минут с 20 минутами активной работы два раза в неделю. Насчет самоподготовки единого мнения по оптимальным домашним упражнениям не будет, ни по количеству, ни по продолжительности. Разные авторы описывают очень разные типы протоколов. Программа самообучения будет запущена, как только участник сможет реализовать под ручным контролем терапевта произвольное аналитическое сокращение без синергии или реверсии команды. Количество и характеристика упражнений будут даны по схеме PERFECT.

На втором этапе участник будет вести календарь мочеиспускания. С учетом замеченных элементов анализ поведения будет обобщен, чтобы обновить благоприятные ситуации и неподходящие ситуации. Цель будет заключаться в обучении блокировке промежности и восстановлении предвосхищающей постуральной активности при стрессовом недержании мочи. Применяемая стратегия будет организована таким образом, чтобы отучиться от вредных промежностных привычек и изучить новую программу поведения. Программа функциональной тренировки будет состоять из активации произвольных сокращений PFM в различных ситуациях повседневной жизни; основной целью является установка блокировки промежности (произвольное сокращение PFM, связанное с хорошей синергией брюшной полости и промежности), эта блокировка должна быть систематической до и во время таких усилий, как переноска грузов, подравнивание, кашель. На втором этапе физиотерапевт дважды в неделю будет проводить оценку. Эти оценки аналогичны оценкам на первом этапе.

Протокол когнитивно-ассоциированной реабилитации: добавленный к классической реабилитации мышц промежности, рандомизированные участники группы когнитивно-ассоциированной реабилитации должны будут дважды в день выполнять протокол реабилитации. Каждый сеанс когнитивной реабилитации будет длиться три минуты. Участники должны будут синергетически выполнять тесты на внимание (тест N-Back) и выполнять сокращение промежности во время инструкций по сокращению. (10 рандомизированных слуховых стимулов за три минуты). Сложность тестов на внимание будет постепенно увеличиваться каждые 15 дней. Модальности теста N-Back следующие: участник визуализирует ряд случайных чисел. Первым трудным шагом будет нажатие специальной кнопки, когда волонтер увидит указанную букву. Второй этап сложности будет состоять в том, чтобы нажать специальную кнопку, когда она увидит одну и ту же букву два раза подряд. Третий этап сложности будет состоять в том, чтобы нажать специальную кнопку, когда она увидит одну и ту же букву два раза, разделенную одной другой буквой, и так далее… Данные будут сохранены в цифровом приложении.

Методология: Участники будут консультироваться два раза в неделю со своим терапевтом. На четвертой неделе будет проведена промежуточная клиническая запись и запись ЭМГ для оценки развития симптомов и критериев ЭМГ с теми же процедурами, что и при первой оценке.

Окончательная оценка участников: во время последнего визита на восьмой неделе участники будут оцениваться по тем же правилам, что и при первой оценке.

Критерии оценки: в отношении исследования непроизвольных сокращений промежности основными критериями оценки будет латентный период между сокращением межреберных мышц и сокращением мышц промежности (RT3). Вторичными критериями оценки будут: латентный период между стимулом и сокращением мышц промежности (RT1) для исследования произвольного сокращения промежности, полученная оценка MHU (Mesure du Handicap Urinaire - оценка нарушения мочеиспускания), ICIQ (опросник Международной консультации по недержанию мочи), Contilife.

Статистический анализ:

Описательные данные будут выражены в виде медианы и межквартильного разрыва. Тест Уилкоксона будет использоваться для сравнения количественных значений до и после реабилитации, а тест Стьюдента — для сравнения количественных значений между группой «классическая реабилитация промежности» и группой «реабилитация промежности + когнитивная терапия». Согласно литературным данным, среднее RT3 составляет -60 мс, ожидаемая разница после реабилитации составляет 16,66 мс, а известное стандартное отклонение составляет 18,7 мс. Для альфа-риска 5% и мощности 80% необходимо включить 20 участников по группам, или всего 40 участников.