Fransk undersøgelse for at evaluere virkningen af ​​en kognitiv terapi på urininkontinente kvinder i alle aldres perineale indstillinger.

Forventede mål og resultater

Kognition synes at have en effekt på de fysiologiske mekanismer ved urinkontinens. Urinkontinens er blandt andet effekten af ​​en god koordination mellem detrusors sammentrækning og bækkenbundsmusklernes sammentrækning. En kognitiv forstyrrelse involverer koordinationsforstyrrelser. Det er allerede blevet påvist, at en rehabilitering af dobbeltopgaver (mellem kognition og perineale muskler) kunne udslette virkningerne induceret af en kognitiv forstyrrelse på de fysiologiske neuromuskulære mekanismer af urininkontinens. Formålet med denne undersøgelse er at evaluere fordelene ved en dobbelt opgave kognitiv rehabilitering for patienter med urininkontinens (UI).

Aktuel videnssituation

Bækkenbundsmuskler har en stor forekomst for den fysiologiske urinkontinens. Selvom den ydre analsfinkter (EAS)'s muskler ikke er direkte involveret i urininkontinens, har mange undersøgelser vist, at de havde en synergistisk kontraktion med levator ani muskler under den frivillige og ufrivillige perineale kontraktion. Fordi de er let tilgængelige for en elektromyografisk (EMG) optagelse, har mange forfattere registreret disse muskler for at undersøge den fysiologiske urinkontinens. Amarenco et al. havde vist, at bækkenbundsmusklernes sammentrækningsintensitet som reaktion på et hosteanfald var proportional med hosteintensiteten hos en rask frivillig population. Denne sammenhæng var ud over blærens fyldning. For patienter med UI, Deffieux et al. vist et tab af sammenhæng mellem hosteintensitet og perineal kontraktion. Deffieux et al. analyserede også den tidsmæssige sekvens af muskelaktivering for EAS under et hosteanfald. En perineal prækontraktion i en rask frivillig population blev observeret. EAS's muskler EMG-aktivering begyndte 210 ms (median) før eksterne interkostale (EIC) muskler. Denne EAS's muskelforventning af kontraktion blev ikke fundet i gruppen af ​​patienter med UI. Observationen af, at færre patienter aktiverede deres AES's muskler, mere var moduleringen af ​​EAS's muskelsammentrækning forvrænget, når der blev hostet. Thubert et al. observerede, at perineal kontraktionens latens blev ganget med 4 i tilfælde af kognitiv belastningstest (CLT) i en rask frivillig population. CLT fører til en EAS's muskler før aktivering i tilfælde af hosteanstrengelse, blev også observeret. En sænkning på 29% af AES's muskler før aktivering er blevet påvist. Disse resultater tyder på, at kognition er involveret i urinkontinensens fysiologiske mekanismer. Så det så ud til at være interessant at studere virkningen af ​​en dobbeltopgaverehabilitering (kognitiv og muskulær) på urinkontinensens neuromuskulære mekanismer i tilfælde af afledning af opmærksomhed. Det var et randomiseret forsøg, der omfattede to grupper af raske frivillige: Den ene gruppe havde rehabilitering af dobbeltopgaver i løbet af 15 dage, den anden havde ingen rehabilitering. Efter 15 dages genoptræning, i genoptræningens gruppe, genoprettede opmærksomhedsunderskuddets korrektion de modstandsdygtige evner af UI i tilfælde af opmærksomhedskapring.

Ifølge de sidste AFU's (Association Française d'Urologie - Urology French Association) og CNGOF's (Collège national des gynécologues et obstétriciens français - French Gynecologists and Obstetricians National College) anbefalinger, er den første intentionsbehandling af urininkontinens-permanent genoptræning. Bækken-perineal rehabilitering udført af en terapeut er multimodal med forskellige facetter: en kognitiv del (uddannelse, bækkenbundsrealisering), en adfærdsmæssig del af blæretræning (modifikation af vandladningsvaner), en muskelopbyggende del (frivillige sammentrækninger mod modstand med og uden biofeedback og elektrosimulering), og også en postural arbejdsdel (balance og bækkenstilling). Perineal rehabiliteringsteknikers heterogenitet og den manglende beskrivelse af disse teknikker lader de professionelle tilpasse deres rehabiliteringsprotokoller. Formålet med denne undersøgelse er at sammenligne resultaterne af to rehabiliteringsteknikker hos patienter med urininkontinens.

Metode, studiepopulation, tidligere undersøgelser og feasibility

Undersøgelsespopulation: Populationen består af frivillige inkontinente kvinder. Inklusionskriterier er følgende: Større kvinder med anstrengelsesurinkontinens eller blandet urininkontinens eller tranginkontinens, med behov for at drage fordel af perineal rehabilitering eller kognitiv adfærdsrehabilitering, kvinder i stand til at læse, forstå, acceptere og underskrive samtykket. Eksklusionskriterier er følgende: gravide kvinder, nægtelse af at deltage, demens og kognitive problemer (Mini Mental State-score: MMS <30). Deltagerne vil blive underlagt en lægeerklæring (forhistorie, alder, vægt, størrelse, UDI6 (Urogenital Distress Inventory) spørger, Contilife og Wexner-score). Fraværet af et mentalt underskud vil blive verificeret af Mini Mental Status spørger (MMS).

Etiske overvejelser: En "CPP" (comité de protection des personnes - personbeskyttelseskomité) er blevet anmodet om og opnået til denne undersøgelse (nr. cpp17-065a/2016-A01651-50). Der vil blive udleveret et informationsbrev til de frivillige, som først medtages efter accept og underskrift af det skriftlige samtykke.

Frivilliges randomisering: Deltagerne vil blive randomiseret i to grupper (1/1) med databehandlingssoftware ved første besøg hos terapeuten, der praktiserer perineal rehabiliteringen. Den første gruppe vil modtage "klassisk" perineal rehabilitering i højdeuger. Den anden gruppe vil modtage perineal rehabilitering forbundet med en dobbeltopgave kognitiv terapi i en varighed af højdeuger. Deltagerne vil blive evalueret under konsultationen.

Indledende evaluering af frivillige: indledende evaluering vil bestå af en forespørgsel i stand til at kontrollere deltagernes forudsætninger og karakteristika, urininkontinenssymptomer (livskvalitetsscore (Contilife) og sværhedsgrad (International Consultation on Incontinence Questionnaire Short Form: ICIQ-SF), Urinary Handicapmåling (MHU - Mesure du Handicap Urinaire) og også klinisk undersøgelse (Pelvic Organ Prolaps Quantification: POP-Q, Ulmsten Test, levator Testing among Oxford, ureteral mobility). Om anden gang vil EMG-analysen blive realiseret. Den består i analysen af ​​CLT-påvirkningen på den frivillige og ufrivillige perineale kontraktion. Den anvendte CLT er Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT). Testarrangementerne er følgende: Den frivillige vil lytte til et lydbånd på, der optages med 61 tilfældige tal sat inkonstant fra 1 til 9 (for eksempel "1, 9, 4, 5..."). Den frivillige patient bliver nødt til at tilføje hvert par tal for at tilføje tallet med det foregående og tale mundtligt svaret. For at teste den frivillige perineale kontraktion vil den frivillige være i siddende stilling med armene på armlænene. Den praktiserende læge vil placere de to elektroder med selvklæbende overflade fra hver side af den frivilliges anus i forhold til EAS-musklen. Disse elektroder bruges normalt i en sammenhæng med klassisk evaluering med biofeedback eller elektrosimulering. En ordre vil blive givet til den frivillige med henblik på at trække perineale muskler sammen, når hun mærker en stimulus på venstre håndled (en elektrisk reflekshammer vedrørende medianusnerven på indersiden af ​​venstre håndled). De frivillige kvinder skal gentage oplevelsen under to forhold: med og uden CLT. Måling af forskellige indstillinger vil blive realiseret: tidsgrænse for den perineale kontraktionsreaktion (RT), det vil sige latens mellem stimulus og begyndelsen af ​​AES's EMG-aktivitetsstigning. De andre indstillinger vil være RT max (latens mellem stimulus og maksimal AES's EMG-aktivitet), maksimal AES's EMG-aktivitet og luft under kurven for AES'ens EMG-aktivitet. Den frivilliges perineale kontraktion (efter hosteinstruktion) vil også blive evalueret med og uden CLT. Hosteinstruktionen vil blive bestilt ved en impuls (Reflekshammer) på indersiden af ​​venstre håndled. Yderligere to selvklæbende detektionselektroder vil blive limet angående de eksterne interkostale muskler (7. højre mellemrum). De vigtigste analyserede data vil være: latens mellem stimulus og perineale muskler (RT1) og latens mellem interkostale muskler og perineale muskler (RT3). Datasættet vil blive indsamlet ved hjælp af en Biopac ®, Acknowledge ®.

Klassisk perineal rehabiliteringsprotokol

Deltagerne vil drage fordel af to-faset perineal rehabilitering: første fase af bækkenbundsmuskler (PFM)'s analytiske rehabilitering, derefter en funktionel rehabilitering.

Første fase vil omfatte PFM's bevidsthed og frivillige kontraktionslæring med manuel, biofeedback-teknik og funktionel elektrostimulering (FES). Derefter vil terapeuten foreslå PFM's forstærkning under den PERFEKTE metode (tryk, udholdenhed, hurtig kontraktion, tidsmåling mellem hver kontraktionssekvens). Disse øvelser vil kalde de manuelle rehabiliteringsteknikker (frivillig sammentrækningsindlæring, bækkenanatomi), biofeedback og elektrostimulering. Elektrostimulering og biofeedback vil nødvendiggøre brugen af ​​en elektrode, der tjener til den elektromyografiske måling med og uden kognitiv belastningstest. Hver klassisk rehabiliteringssession vil tage 30 minutter med 20 minutters aktivt arbejde, to gange om ugen. Om selvtræningen vil der ikke være konsensus om optimale hjemmelavede øvelser, hverken om antal eller varighed. De forskellige forfattere beskriver meget forskellige typer af protokoller. Selvtræningsprogrammet vil blive sat op, så snart deltageren vil være i stand til, under terapeutens manuelle kontrol, at realisere en frivillig analytisk sammentrækning uden synergi eller kommandotilbagefald. Øvelsernes antal og karakteristika vil blive givet i henhold til det PERFEKTE skema.

Til anden fase vil deltageren holde en vandladningskalender. Med de bemærkede elementer vil en adfærdsanalyse blive opsummeret for at opdatere de favoriserede situationer og uhensigtsmæssige situationer. Målet vil være indlæring af perineal låsning og genindsættelse af anticipativ postural aktivitet for stress-urininkontinens. Den iværksatte strategi vil være organiseret i aflæring af skadelige perineale vaner og indlæring af nyt adfærdsprogram. Det funktionelle træningsprogram vil blive lavet af aktivering af PFM's frivillige sammentrækninger under forskellige pletter i hverdagen; hovedmålet er opsætning af perineal låsning (PFM's frivillige kontraktion forbundet med en god abdominal og perineal synergi), denne låsning skal være systematisk før og under indsatser som at bære byrder, trimning, hoste. I anden fase vil fysioterapeuten to gange om ugen udføre evalueringer. Disse evalueringer ligner dem i den første fase.

Kognitiv associeret rehabiliteringsprotokol: Tilføjet til den klassiske perineale muskulære rehabilitering, vil den kognitiv associerede rehabiliteringsgruppe randomiserede deltagere skulle udføre rehabiliteringsprotokollen to gange om dagen. Hver kognitiv rehabiliteringssession vil tage tre minutter. Deltagerne bliver nødt til synergistisk at udføre opmærksomhedstest (N-Back Test) og udføre en perineal kontraktion under kontraktionsinstruktionerne. (10 randomiserede auditive stimuli på tre minutter). Opmærksomhedstestens sværhedsgrad øges gradvist hver 15. dag. N-Back Test-modaliteter er følgende: Deltageren vil visualisere en række tilfældige tal. Første vanskelighedstrin vil være at klikke på den dedikerede knap, når den frivillige vil se det angivne bogstav. Det andet sværhedstrin vil være at klikke på den dedikerede knap, når hun vil se to på hinanden følgende gange det samme bogstav. Det tredje sværhedstrin vil være at klikke på den dedikerede knap, når hun vil se to gange det samme bogstav adskilt af et andet bogstav, og så videre... Dataene vil blive gemt i den digitale applikation.

Metode: Deltagerne vil konsultere deres terapeut to gange om ugen. En mellemliggende klinisk og EMG-registrering vil blive foretaget i den fjerde uge for at evaluere udviklingen af ​​symptomer og EMG's kriterier, med samme ordninger som dem i den første evaluering.

Deltageres endelige evaluering: Under det sidste besøg i den ottende uge vil deltagerne blive evalueret med samme ordninger som ved den første evaluering.

Bedømmelseskriterier: Om undersøgelsen af ​​ufrivillig perineal kontraktion vil de vigtigste vurderingskriterier være latensen mellem interkostal muskelkontraktion og perineal muskelkontraktion (RT3). Sekundære vurderingskriterier vil være: latens mellem stimulus og perineal muskelkontraktion (RT1) for det frivillige perineale kontraktionsstudie, opnået MHU-score (Mesure du Handicap Urinaire - urinhandicap score), ICIQ (International Consultation on Incontinence Questionnaire), Contilife.

Statistisk analyse:

Beskrivende data vil blive udtrykt i form af median og interkvartil gap. Wilcoxon Testen vil blive brugt til at sammenligne kvantitative værdier før og efter rehabilitering, og Student Test til at sammenligne kvantitative værdier mellem "klassisk perineal rehabilitering" gruppe og "perineal rehabilitering + kognitiv terapi" gruppe. Ifølge litteraturen er mellem RT3 -60 ms, forventet forskel efter genoptræning er 16,66 ms og kendt standardafvigelse er 18,7 ms. For en alfarisiko på 5 % og en effekt på 80 % er det nødvendigt at inkludere 20 deltagere pr. gruppe, uanset om der er 40 deltagere i alt.