Ranskalainen tutkimus kognitiivisen terapian vaikutuksen arvioimiseksi kaikenikäisille virtsankarkailusta kärsiville naisille.

Odotetut tavoitteet ja tulokset

Kognitiolla näyttää olevan vaikutusta virtsanpidätyskyvyn fysiologisiin mekanismeihin. Virtsanpidätyskyvyttömyys on muun muassa seurausta hyvästä koordinaatiosta detrusorin supistumisen ja lantionpohjan lihasten supistumisen välillä. Kognitiiviseen häiriöön liittyy koordinaatiohäiriö. On jo osoitettu, että kaksoistehtäväkuntoutus (kognition ja välilihasten välillä) voisi tuhota kognitiivisen häiriön aiheuttamat vaikutukset virtsankarkailun fysiologisiin neuromuskulaarisiin mekanismeihin. Tämän tutkimuksen tavoitteena on arvioida kaksinkertaisen kognitiivisen kuntoutuksen hyötyjä potilaille, joilla on virtsankarkailu (UI).

Tämänhetkinen tietotilanne

Lantionpohjan lihaksilla on suuri merkitys fysiologiselle virtsanpidätyskyvylle. Vaikka ulkoisen peräaukon sulkijalihaksen (EAS) lihakset eivät ole suoraan mukana virtsanpidätyskyvyttömyydessä, monet tutkimukset ovat osoittaneet, että niillä oli synergistinen supistuminen levator ani -lihasten kanssa vapaaehtoisen ja tahattoman perineaalisen supistumisen aikana. Koska ne ovat helposti tavoitettavissa elektromyografiaa (EMG) varten, monet kirjoittajat ovat rekisteröineet nämä lihakset fysiologisen virtsanpidätyskyvyn tutkimiseksi. Amarenco et ai. oli osoittanut, että lantionpohjan lihasten supistumisintensiteetti vasteena yskäkohtaukseen oli verrannollinen yskän voimakkuuteen terveillä vapaaehtoisilla. Tämä korrelaatio ylitti virtsarakon täytön. UI-potilaille Deffieux et ai. osoittivat yskän voimakkuuden ja perineaalisen supistuksen välisen korrelaation menetystä. Deffieux et ai. analysoi myös EAS:n lihasaktivaatioiden ajallisen sekvenssin yskäkohtauksen aikana. Terveiden vapaaehtoisten populaatiossa havaittiin perineaalinen esisupistus. EAS:n lihakset EMG-aktivaatio alkoi 210 ms (mediaani) ennen ulkoisia kylkiluiden välisiä (EIC) lihaksia. Tämän EAS:n lihasten supistumisen ennakointia ei löytynyt UI-potilaiden ryhmästä. Havainto, että vähemmän potilaita aktivoi AES:n lihaksia, sitä enemmän EAS:n lihasten supistumisen modulaatio vääristyi yskimisen yhteydessä. Thubert et ai. havaitsi, että perineaalisen supistuksen latenssi kerrottiin 4:llä kognitiivisen kuormitustestin (CLT) tapauksessa terveillä vapaaehtoisilla. CLT johtaa myös EAS:n lihasten esiaktivoitumiseen yskimisen yhteydessä. AES:n lihasten ennen aktivaatiota on osoitettu laskeneen 29 %. Nämä tulokset viittaavat siihen, että kognitio on osallisena virtsanpidätyskyvyn fysiologisissa mekanismeissa. Joten vaikutti mielenkiintoiselta tutkia kaksoistehtävän kuntoutuksen (kognitiivinen ja lihaksikas) vaikutusta virtsanpidätyskyvyn hermo-lihasmekanismeihin huomion siirtyessä. Se oli satunnaistettu koe, johon kuului kaksi terveiden vapaaehtoisten ryhmää: toisella ryhmällä oli kaksinkertainen kuntoutus 15 päivän aikana, toisella ei kuntoutusta. 15 päivän kuntoutuksen jälkeen kuntoutusryhmässä huomiovajeen korjaus palautti käyttöliittymän resistiiviset kyvyt huomionkaappauksen sattuessa.

Viimeisimpien AFU:n (Association Française d'Urologie - Urology French Association) ja CNGOF:n (Collège national des gynécologues et obstétriciens français - French Gynecologists and Obstetricians National College) suositusten mukaan virtsankarkailun ensisijainen hoito on lantion perineaalinen kuntoutus. Terapeutin suorittama lantio-perineaalinen kuntoutus on multimodaalista eri puolilla: kognitiivinen osa (kasvatus, lantionpohjan toteutus), virtsarakon harjoittelun käyttäytymisosa (virtsatottumusten muuttaminen), lihasten rakentamisosa (vapaaehtoiset supistukset vastusta vastaan ​​ja ilman). biofeedback ja sähkösimulaatio) sekä asentotyöosa (tasapaino ja lantion asento). Perineaalisen kuntoutustekniikan heterogeenisuus ja näiden tekniikoiden kuvauksen puute mahdollistavat ammattilaisten mukauttamisen kuntoutuksen protokolliin. Tämän tutkimuksen tavoitteena on verrata virtsankarkailupotilaiden kahden kuntoutustekniikan tuloksia.

Metodologia, tutkimuspopulaatio, aiemmat tutkimukset ja toteutettavuus

Tutkimuspopulaatio: Väestö koostuu vapaaehtoisista pidätyskyvyttömyydestä kärsivistä naisista. Osallistumiskriteerit ovat seuraavat: Tärkeimmät naiset, joilla on stressiinkontinenssi tai sekamuotoinen virtsanpidätyskyvyttömyys tai pakkoinkontinenssi, jotka tarvitsevat perineaalista kuntoutusta tai kognitiivis-käyttäytymiskuntoutusta, naiset, jotka voivat lukea, ymmärtää, hyväksyä ja allekirjoittaa suostumuksen. Poissulkemiskriteerit ovat seuraavat: raskaana olevat naiset, osallistumatta jättäminen, dementia ja kognitiiviset ongelmat (Mini Mental State -pistemäärä: MMS <30). Osallistujilta laaditaan lääkärinlausunto (enneisyys, ikä, paino, koko, UDI6 (Urogenital Distress Inventory) -kysely, Contilife- ja Wexner-pisteet). Mielenterveyden vajaatoiminnan puuttuminen tarkistaa Mini Mental Status -kyselyjä (MMS).

Eettiset näkökohdat: Tätä tutkimusta varten on pyydetty ja saatu "CPP" (comité de protection des personnes – henkilöiden suojelukohde) (nro cpp17-065a/2016-A01651-50). Vapaaehtoisille toimitetaan tiedotuskirje, joka otetaan mukaan vasta kirjallisen suostumuksen hyväksymisen ja allekirjoittamisen jälkeen.

Vapaaehtoisten satunnaistaminen: Osallistujat satunnaistetaan kahteen ryhmään (1/1) tietojenkäsittelyohjelmistolla ensimmäisellä käynnillä perineaalista kuntoutusta harjoittavan terapeutin luona. Ensimmäinen ryhmä saa "klassista" perineaalikuntoutusta pituusviikkojen ajan. Toinen ryhmä saa perineaalista kuntoutusta, joka liittyy kaksinkertaiseen kognitiiviseen terapiaan pituusviikkojen ajan. Osallistujat arvioidaan kuulemisen aikana.

Vapaaehtoisten alustava arviointi: Alkuarviointi koostuu kyselystä, jonka avulla voidaan tarkistaa osallistujien taustat ja ominaisuudet, virtsankarkailun oireet (elämänlaatupisteet (Contilife) ja vakavuuspisteet (kansainvälinen inkontinenssikyselyn lyhyt lomake: ICIQ-SF), virtsatie Tasoitusmittaus (MHU - Mesure du Handicap Urinaire) ja myös kliininen tutkimus (lantioelinten prolapsien kvantifiointi: POP-Q, Ulmsten-testi, levator-testaus Oxfordissa, virtsanjohtimen liikkuvuus). Toisella kerralla EMG-analyysi toteutetaan. Se koostuu CLT:n vaikutuksen analysoinnista vapaaehtoiseen ja tahattomaan perineaaliseen supistukseen. Käytetty CLT on PASAT (Paced Auditory Serial Addity Test). Testijärjestelyt ovat seuraavat: Vapaaehtoinen kuuntelee ääninauhaa noitalle tallennetaan 61 satunnaislukua, jotka on asetettu epävakaiksi väliltä 1 - 9 (esim. "1, 9, 4, 5…"). Vapaaehtoisen potilaan on lisättävä jokainen numeropari voidakseen lisätä numeron edelliseen ja sanoakseen vastauksen suullisesti. Testaakseen mielellään perineaalista supistumista vapaaehtoisen on istuvassa asennossa käsivarret käsinojissa. Ammatinharjoittaja asettaa kaksi elektrodia, joissa on itseliimautuva pinta vapaaehtoisen peräaukon kummaltakin puolelta suhteessa EAS-lihakseen. Näitä elektrodeja käytetään yleensä klassisen arvioinnin yhteydessä biofeedback- tai sähkösimulaatiolla. Vapaaehtoiselle annetaan käsky supistaa perineaalilihaksia, kun hän tuntee ärsykkeen vasemmassa ranteessa (sähköinen refleksiovasara vasemman ranteen sisäpuolen mediaanihermoon). Vapaaehtoisten naisten on toistettava kokemus kahdessa tilanteessa: CLT:n kanssa ja ilman. Toteutetaan eri asetusmittauksia: aikaraja välilihan supistumisreaktiolle (RT), joka on latenssi ärsykkeen ja AES:n EMG-aktiivisuuden nousun alkamisen välillä. Muut asetukset ovat RT max (latenssi ärsykkeen ja maksimi AES:n EMG-aktiivisuuden välillä), maksimi AES:n EMG-aktiivisuus ja AES:n EMG-aktiivisuuden käyrän alla oleva ilma. Vapaaehtoisen perineaalisupistus (yskimisohjeen mukaisesti) arvioidaan myös CLT:n kanssa ja ilman. Yskimisohje määrätään impulssilla (refleksivasaralla) vasemman ranteen sisäpuolelle. Liimataan vielä kaksi itseliimautuvaa tunnistuselektrodia ulkoisten kylkiluiden välisten lihaksien osalta (7. oikea tila). Tärkeimmät analysoitavat tiedot ovat: ärsykkeen ja välilihasten välinen latenssi (RT1) ja latenssi välilihasten ja välilihasten välillä (RT3). Tietojoukko kerätään Biopac ®, Acknowledge ® avulla.

Klassinen välilihaksen kuntoutusprotokolla

Osallistujat hyötyvät kaksivaiheisesta perineaalisesta kuntoutuksesta: ensimmäisen vaiheen lantionpohjalihasten (PFM) analyyttinen kuntoutus, sitten toiminnallinen kuntoutus.

Ensimmäinen vaihe sisältää PFM:n tietoisuuden ja vapaaehtoisen supistumisoppimisen manuaalisella, biofeedback-tekniikalla ja toiminnallisella sähköstimulaatiolla (FES). Sitten terapeutti ehdottaa PFM:n vahvistamista TÄYDELLISELLÄ menetelmällä (paine, kestävyys, nopea supistuminen, ajan mittaus kunkin supistumisjakson välillä). Nämä harjoitukset kutsuvat esiin manuaaliset kuntoutustekniikat (vapaaehtoinen supistumisoppiminen, lantion anatomia), biofeedback ja sähköstimulaatio. Sähköstimulaatio ja biofeedback edellyttävät elektrodin käyttöä, joka toimii elektromyografisessa mittauksessa kognitiivisen kuormitustestin kanssa ja ilman. Jokainen klassinen kuntoutuskerta kestää 30 minuuttia ja 20 minuuttia aktiivista työskentelyä kahdesti viikossa. Itseharjoittelusta ei tule yksimielisyyttä optimaalisista kotitekoisista harjoituksista, ei lukumäärästä eikä kestosta. Eri kirjoittajat kuvaavat hyvin erilaisia ​​protokollia. Itseharjoitteluohjelma käynnistetään heti, kun osallistuja pystyy toteuttamaan terapeutin manuaalisen ohjauksen alaisena vapaaehtoisen analyyttisen supistumisen ilman synergiaa tai käskyjen palautumista. Harjoitusten numerot ja ominaisuudet annetaan TÄYDELLISEN kaavion mukaisesti.

Toista vaihetta varten osallistujalla on virtsaamiskalenteri. Havaittujen elementtien kanssa tehdään yhteenveto käyttäytymisanalyysistä, jolla päivitetään suosiotilanteita ja sopimattomia tilanteita. Tavoitteena on opetella perineaalin lukittuminen ja ennakoivan asennon palauttaminen stressiinkontinenssiin. Käyttöön otettu strategia organisoidaan haitallisten välilihasten tottumusten poistamiseen ja uuden käyttäytymisohjelman oppimiseen. Funktionaalinen harjoitusohjelma koostuu PFM:n vapaaehtoisten supistusten aktivoinnista jokapäiväisen elämän eri tahroissa; päätavoitteena on perineaalinen lukitus (PFM:n vapaaehtoinen supistuminen, joka liittyy hyvään vatsan ja välilihan synergiaan), tämän lukitsemisen on oltava järjestelmällistä ennen kuormien kantamista, trimmausta, yskimistä ja niiden aikana. Toisessa vaiheessa fysioterapeutti tekee arviointeja kahdesti viikossa. Nämä arvioinnit ovat samanlaisia ​​kuin ensimmäisessä vaiheessa.

Kognitiiviseen liittyvä kuntoutusprotokolla: Klassiseen välilihasten kuntoutukseen lisättynä kognitiiviseen kuntoutusryhmään satunnaistettujen osallistujien on suoritettava kuntoutusprotokolla kahdesti päivässä. Jokainen kognitiivinen kuntoutusistunto kestää kolme minuuttia. Osallistujien on suoritettava synergistisesti tarkkaavaisuustestejä (N-Back Test) ja suoritettava perineaalinen supistus supistumisohjeiden aikana. (10 satunnaistettua kuuloärsytystä kolmessa minuutissa). Tarkkailutestien vaikeusaste kasvaa asteittain 15 päivän välein. N-Back Testin menetelmät ovat seuraavat: osallistuja visualisoi sarjan satunnaislukuja. Ensimmäinen vaikeusvaihe on napsauttaa omistettua painiketta, kun vapaaehtoinen näkee mainitun kirjaimen. Toinen vaikeusvaihe on napsauttaa omistettua painiketta, kun hän näkee kaksi peräkkäistä kertaa saman kirjaimen. Kolmas vaikeusaskel on napsauttaa omistettua painiketta, kun hän näkee kaksi kertaa saman kirjaimen erotettuna yhdellä kirjaimella ja niin edelleen... Tiedot tallennetaan digitaaliseen sovellukseen.

Metodologia: Osallistujat konsultoivat terapeuttiaan kahdesti viikossa. Väliaikainen kliininen ja EMG-tallennus tehdään neljännellä viikolla oireiden kehityksen ja EMG-kriteerien arvioimiseksi samoilla järjestelyillä kuin ensimmäisessä arvioinnissa.

Osallistujien loppuarviointi: Kahdeksannen viikon viimeisellä vierailulla osallistujat arvioidaan samoilla järjestelyillä kuin ensimmäisessä arvioinnissa.

Arviointikriteerit: Tahattoman perineaalisen supistumisen tutkimuksessa pääasiallinen arviointikriteeri on kylkiluiden välisten lihasten supistumisen ja välilihasten supistumisen välinen latenssi (RT3). Toissijaiset arviointikriteerit ovat: ärsykkeen ja välilihasten supistumisen välinen latenssi (RT1) vapaaehtoisessa välilihasten supistumistutkimuksessa, saatu MHU-pistemäärä (Mesure du Handicap Urinaire - virtsan vajaatoimintapiste), ICIQ (kansainvälinen inkontinenssikyselytutkimus), Contilife.

Tilastollinen analyysi:

Kuvaavat tiedot ilmaistaan ​​mediaani- ja kvartiilivälin muodossa. Wilcoxon-testiä käytetään kvantitatiivisten arvojen vertaamiseen ennen kuntoutusta ja sen jälkeen, ja Student Testiä käytetään kvantitatiivisten arvojen vertaamiseen "klassisen perineaalisen kuntoutuksen" ryhmän ja "perineaalisen kuntoutuksen + kognitiivisen terapian" ryhmän välillä. Kirjallisuuden mukaan keski-RT3 on -60ms, odotettu ero kuntoutuksen jälkeen on 16,66ms ja tunnettu keskihajonta on 18,7ms. Alfariskille 5 % ja teholle 80 % on otettava mukaan 20 osallistujaa ryhmittäin, olipa sitten yhteensä 40 osallistujaa.