Étude française pour évaluer l'impact d'une thérapie cognitive sur les paramètres périnéaux des femmes incontinentes urinaires de tous âges.

Objectifs et résultats attendus

La cognition semble avoir un effet sur les mécanismes physiologiques de la continence urinaire. La continence urinaire est, entre autres, l'effet d'une bonne coordination entre la contraction du détrusor et la contraction des muscles du plancher pelvien. Un trouble cognitif implique un trouble de la coordination. Il a déjà été démontré qu'une double tâche de rééducation (entre cognition et muscles périnéaux) pouvait annihiler les effets induits par une perturbation cognitive sur les mécanismes neuromusculaires physiologiques de l'incontinence urinaire. L'objectif de cette étude est d'évaluer le bénéfice d'une double tâche de rééducation cognitive pour les patients souffrant d'incontinence urinaire (UI).

Situation actuelle des connaissances

Les muscles du plancher pelvien ont une incidence majeure sur la continence urinaire physiologique. Même si les muscles du sphincter anal externe (EAS) ne sont pas directement impliqués dans l'incontinence urinaire, de nombreuses études ont montré qu'ils avaient une contraction synergique avec les muscles releveurs de l'anus lors de la contraction périnéale volontaire et involontaire. Parce qu'ils sont facilement accessibles pour un enregistrement électromyographique (EMG), de nombreux auteurs ont enregistré ces muscles afin d'étudier la continence urinaire physiologique. Amarenco et al. avaient montré que l'intensité de la contraction des muscles du plancher pelvien en réponse à une crise de toux était proportionnelle à l'intensité de la toux chez une population de volontaires sains. Cette corrélation allait au-delà du remplissage de la vessie. Pour les patients avec UI, Deffieux et al. ont montré une perte de corrélation entre l'intensité de la toux et la contraction périnéale. Deffieux et al. ont également analysé la séquence temporelle d'activation musculaire pour l'EAS lors d'une crise de toux. Une précontraction périnéale chez une population de volontaires sains a été observée. L'activation EMG des muscles de l'EAS a commencé 210 ms (médiane) avant les muscles intercostaux externes (EIC). L'anticipation de la contraction des muscles de cet EAS n'a pas été retrouvée dans le groupe de patients atteints d'UI. Le constat que moins les patients activaient les muscles de leur AES, plus la modulation de la contraction des muscles de l'EAS était déformée lors de la toux. Thubert et al. ont observé que la latence de la contraction périnéale était multipliée par 4 en cas de test de charge cognitive (CLT) dans une population de volontaires sains. Le CLT conduit à une pré-activation des muscles de l'EAS en cas d'effort de toux, a également été observé. Une diminution de 29 % de la pré-activation des muscles d'AES a été démontrée. Ces résultats suggèrent que la cognition est impliquée dans les mécanismes physiologiques de la continence urinaire. Il semblait donc intéressant d'étudier l'impact d'une double tâche de rééducation (cognitive et musculaire) sur les mécanismes neuromusculaires de la continence urinaire en cas de détournement de l'attention. Il s'agissait d'un essai randomisé incluant deux groupes de volontaires sains : un groupe avait une double tâche de rééducation pendant 15 jours, l'autre n'avait aucune rééducation. Après 15 jours de rééducation, dans le groupe de rééducation, la correction du déficit de l'attention a restauré les capacités résistives de l'UI en cas de détournement de l'attention.

Selon les dernières recommandations de l'AFU (Association Française d'Urologie) et du CNGOF (Collège national des gynécologues et obstétriciens français), le traitement de première intention de l'incontinence urinaire est la rééducation pelvi-périnéale. La rééducation pelvi-périnéale menée par un thérapeute est multimodale avec différentes facettes : un volet cognitif (éducation, réalisation du plancher pelvien), un volet comportemental d'entraînement vésical (modification des habitudes mictionnelles), un volet renforcement musculaire (contractions volontaires contre résistance avec et sans biofeedback et électrosimulation), ainsi qu'une partie travail postural (équilibre et position du bassin). L'hétérogénéité des techniques de rééducation périnéale et l'absence de description de ces techniques permettent aux professionnels d'adapter leurs protocoles de rééducation. L'objectif de cette étude est de comparer les résultats de deux techniques de rééducation chez des patients incontinents urinaires.

Méthodologie, population étudiée, études antérieures et faisabilité

Population étudiée : La population est constituée de femmes incontinentes volontaires. Les critères d'inclusion sont les suivants : Femmes majeures présentant une incontinence urinaire d'effort ou une incontinence urinaire mixte ou une incontinence urinaire par impériosité, ayant besoin de bénéficier d'une rééducation périnéale ou cognitivo-comportementale, femmes capables de lire, comprendre, accepter et signer le consentement. Les critères d'exclusion sont les suivants : femmes enceintes, refus de participer, démence et troubles cognitifs (Mini Mental State score : MMS <30). Les participants seront soumis à une déclaration médicale (antécédents, âge, poids, taille, questionneur UDI6 (Urogenital Distress Inventory), scores Contilife et Wexner). L'absence de déficit mental sera vérifiée par le Mini Mental Status Questionner (MMS).

Considérations éthiques : Un "CPP" (comité de protection des personnes) a été demandé et obtenu pour cette étude (N° cpp17-065a/2016-A01651-50). Une lettre d'information sera remise aux volontaires, qui ne seront inclus qu'après acceptation et signature du consentement écrit.

Randomisation des volontaires : Les participants seront randomisés en deux groupes (1/1) avec un logiciel informatique lors de la première visite chez le thérapeute pratiquant la rééducation périnéale. Le premier groupe recevra une rééducation périnéale "classique" d'une durée de semaines de taille. Le second groupe bénéficiera d'une rééducation périnéale associée à une double tâche de thérapie cognitive d'une durée de huit semaines. Les participants seront évalués lors de la consultation.

Évaluation initiale des volontaires : l'évaluation initiale consistera en un interrogatoire permettant de vérifier les antécédents et les caractéristiques des participants, les symptômes d'incontinence urinaire (score de qualité de vie (Contilife) et score de gravité (International Consultation on Incontinence Questionnaire Short Form : ICIQ-SF), Urinary Mesure du Handicap (MHU - Mesure du Handicap Urinaire) et aussi examen clinique (Pelvic Organ Prolaps Quantification : POP-Q, Ulmsten Test, levator Testing parmi Oxford, mobilité urétérale). Dans un second temps, l'analyse EMG sera réalisée. Elle consiste en l'analyse de l'impact du CLT sur la contraction périnéale volontaire et involontaire. Le CLT utilisé est le Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT). Les modalités du test sont les suivantes : Le volontaire écoutera une cassette audio sur laquelle est enregistré un ensemble de 61 nombres aléatoires inconstants de 1 à 9 (par exemple "1, 9, 4, 5…"). Le patient volontaire devra additionner chaque paire de nombres afin d'additionner le nombre avec le précédent et prononcer verbalement la réponse. Pour tester la contraction volontairement périnéale, la volontaire sera en position assise avec ses bras sur les accoudoirs. Le praticien positionnera les deux électrodes à surface autocollante de part et d'autre de l'anus du volontaire par rapport au muscle EAS. Ces électrodes sont généralement utilisées dans un cadre d'évaluation classique avec biofeedback ou électro-simulation. Un ordre sera donné à la volontaire afin de contracter les muscles périnéaux lorsqu'elle ressentira un stimulus sur le poignet gauche (un marteau à réflexe électrique concernant le nerf médian à l'intérieur du poignet gauche). Les femmes volontaires devront renouveler l'expérience dans deux conditions : avec et sans le CLT. Différents paramètres de mesure seront réalisés : délai de la réaction de contraction périnéale (RT), c'est-à-dire latence entre le stimulus et le début de l'augmentation de l'activité EMG de l'AES. Les autres paramètres seront le RT max (latence entre le stimulus et l'activité EMG maximale de l'AES), l'activité EMG maximale de l'AES et l'air sous la courbe pour l'activité EMG de l'AES. La contraction périnéale du volontaire (suivant les instructions de toux) sera également évaluée avec et sans CLT. L'instruction de toux sera commandée par une impulsion (marteau réflexe) à l'intérieur du poignet gauche. Deux autres électrodes de détection autocollantes seront collées au niveau des muscles intercostaux externes (7e espace de droite). Les principales données analysées seront : la latence entre le stimulus et les muscles périnéaux (RT1) et la latence entre les muscles intercostaux et les muscles périnéaux (RT3). L'ensemble de données sera collecté à l'aide d'un Biopac ®, Acknowledge ®.

Protocole de rééducation périnéale classique

Les participants bénéficieront d'une rééducation périnéale en deux phases : une première phase de rééducation analytique des muscles du plancher pelvien (PFM), puis une rééducation fonctionnelle.

La première phase comprendra la prise de conscience du PFM et l'apprentissage de la contraction volontaire avec des techniques manuelles, de biofeedback et d'électrostimulation fonctionnelle (FES). Ensuite, le thérapeute proposera le renforcement du PFM selon la méthode PERFECT (Pression, Endurance, Contraction rapide, mesure du temps entre chaque séquence de contraction). Ces exercices feront appel aux techniques de rééducation manuelle (apprentissage de la contraction volontaire, anatomie pelvienne), au biofeedback et à l'électrostimulation. L'électrostimulation et le biofeedback nécessiteront l'utilisation d'une électrode servant à la mesure électromyographique avec et sans test de charge cognitive. Chaque séance de rééducation classique durera 30 minutes dont 20 minutes de travail actif, 2 fois par semaine. Concernant l'auto-formation, il n'y aura pas de consensus pour des exercices maison optimaux, ni sur le nombre, ni sur la durée. Les différents auteurs décrivent des types de protocoles très différents. Le programme d'auto-formation sera mis en place dès que le participant sera capable de réaliser, sous contrôle manuel du thérapeute, une contraction analytique volontaire sans synergie ni inversion de commande. Le nombre et la caractéristique des exercices seront donnés selon le schéma PERFECT.

Pour la deuxième phase, le participant tiendra un calendrier mictionnel. Aux éléments constatés, une analyse comportementale sera résumée afin de mettre à jour les situations favorisantes et les situations inappropriées. L'objectif sera l'apprentissage du verrouillage périnéal et le rétablissement de l'activité posturale anticipative pour l'incontinence urinaire d'effort. La stratégie mise en place s'organisera en désapprentissage des habitudes périnéales délétères et en programme d'apprentissage de nouveaux comportements. Le programme d'entraînement fonctionnel sera composé d'activation des contractions volontaires de PFM lors des différentes taches de la vie quotidienne ; l'objectif principal étant le verrouillage périnéal mis en place (contraction volontaire du PFM associée à une bonne synergie abdominale et périnéale), ce verrouillage doit être systématique avant et pendant les efforts comme porter des charges, parer, tousser. Au cours de la deuxième phase, le physiothérapeute effectuera des évaluations deux fois par semaine. Ces évaluations sont similaires à celles de la première phase.

Protocole de rééducation cognitive associée : Ajouté à la rééducation musculaire périnéale classique, les participants randomisés du groupe de rééducation cognitive associée devront exécuter deux fois par jour le protocole de rééducation. Chaque séance de rééducation cognitive durera trois minutes. Les participants devront exécuter en synergie des tests attentionnels (N-Back Test) et exécuter une contraction périnéale pendant les consignes de contraction. (10 stimuli auditifs randomisés en trois minutes). La difficulté des tests d'attention sera progressivement augmentée tous les 15 jours. Les modalités du N-Back Test sont les suivantes : le participant visualisera une série de nombres aléatoires. La première étape de difficulté consistera à cliquer sur le bouton dédié lorsque le volontaire verra la lettre indiquée. La deuxième étape de difficulté sera de cliquer sur le bouton dédié lorsqu'elle verra deux fois consécutives la même lettre. La troisième étape de difficulté sera de cliquer sur le bouton dédié lorsqu'elle verra deux fois la même lettre séparée par une lettre différente, et ainsi de suite… Les données seront enregistrées sur l'application numérique.

Méthodologie : Les participants consulteront deux fois par semaine leur thérapeute. Un enregistrement clinique et EMG intermédiaire sera fait dans la quatrième semaine pour évaluer l'évolution des symptômes et les critères EMG, avec les mêmes modalités que celles de la première évaluation.

Evaluation finale des participants : Lors de la dernière visite de la huitième semaine, les participants seront évalués selon les mêmes modalités que lors de la première évaluation.

Critères de jugement : Concernant l'étude des contractions périnéales involontaires, le principal critère de jugement sera la latence entre la contraction des muscles intercostaux et la contraction des muscles périnéaux (RT3). Les critères de jugement secondaires seront : la latence entre le stimulus et la contraction des muscles périnéaux (RT1) pour l'étude de contraction périnéale volontaire, le score MHU obtenu (Mesure du Handicap Urinaire), ICIQ (International Consultation on Incontinence Questionnaire), Contilife.

Analyse statistique:

Les données descriptives seront exprimées sous forme de médiane et d'écart interquartile. Le test de Wilcoxon sera utilisé pour comparer les valeurs quantitatives avant et après rééducation, et le test de Student pour comparer les valeurs quantitatives entre le groupe « rééducation périnéale classique » et le groupe « rééducation périnéale + thérapie cognitive ». Selon la littérature, le RT3 moyen est de -60 ms, la différence attendue après la rééducation est de 16,66 ms et l'écart type connu est de 18,7 ms. Pour un risque alpha 5% et une puissance 80%, il faut compter 20 participants par groupe, soit au total 40 participants.