모든 연령의 회음부 설정의 요실금 여성에 대한 인지 요법의 영향을 평가하기 위한 프랑스 연구.

목표 및 예상 결과

인지는 요실금의 생리적 메커니즘에 영향을 미치는 것으로 보입니다. 요실금은 무엇보다도 배뇨근 수축과 골반기저근 수축 사이의 좋은 조화의 효과입니다. 인지 장애는 조정의 장애를 포함합니다. 이중 작업 재활(인지 및 회음근 사이)이 요실금의 생리적 신경근 메커니즘에 대한 인지 장애에 의해 유도된 효과를 소멸시킬 수 있다는 것이 이미 입증되었습니다. 이 연구의 목적은 요실금(UI) 환자에 대한 이중 과제 인지 재활의 이점을 평가하는 것입니다.

현재 지식 상황

골반기저근은 생리적 요실금의 주요 발병률을 가지고 있습니다. 외항문괄약근(EAS)의 근육이 요실금에 직접 관여하지 않더라도, 많은 연구에서 자발적 및 비자발적 회음부 수축 시 항문거근과 상승적 수축을 보였다. 근전도(EMG) 기록을 위해 쉽게 도달할 수 있기 때문에 많은 저자들이 생리학적 요실금을 조사하기 위해 이러한 근육을 등록했습니다. Amarencoet al. 기침 발작에 대한 골반저 근육의 수축 강도는 건강한 지원자 모집단의 기침 강도에 비례한다는 것을 보여주었습니다. 이 상관 관계는 방광 충전 이상이었습니다. UI 환자의 경우 Deffieux et al. 기침 강도와 회음부 수축 사이의 상관 관계가 상실된 것으로 나타났습니다. Deffieux et al. 또한 기침 맞춤 동안 EAS에 대한 근육 활성화의 시간적 순서를 분석했습니다. 건강한 지원자 모집단에서 회음부 사전 수축이 관찰되었습니다. EAS의 근육 EMG 활성화는 외부 늑간(EIC) 근육보다 210ms(중앙값) 전에 시작되었습니다. 이 EAS의 근육 수축 예상은 UI 환자 그룹에서 발견되지 않았습니다. AES의 근육을 활성화하는 환자가 적고 기침을 할 때 EAS의 근육 수축 조절이 더 많이 왜곡된다는 관찰이 있었습니다. Thubertet al. 건강한 지원자 모집단에서 인지 부하 테스트(CLT)의 경우 회음부 수축의 잠복기가 4배 증가한 것을 관찰했습니다. CLT는 기침을 하는 경우 EAS의 근육 사전 활성화를 유도하는 것도 관찰되었습니다. AES의 근육 사전 활성화의 29% 저하가 입증되었습니다. 이러한 결과는 인지가 요실금의 생리적 기전에 관여함을 시사한다. 따라서 주의 전환의 경우 요실금의 신경근 메커니즘에 대한 이중 작업 재활(인지 및 근육)의 영향을 연구하는 것이 흥미로웠습니다. 두 그룹의 건강한 지원자를 포함하는 무작위 시험이었습니다. 한 그룹은 15일 동안 이중 작업 재활을 받았고 다른 그룹은 재활을 하지 않았습니다. 재활 15일 후, 재활 그룹에서 주의력 결핍 교정은 주의력 도용의 경우 UI의 저항 능력을 회복했습니다.

지난 AFU(Association Française d'Urologie - 프랑스 비뇨기과 협회) 및 CNGOF(Collège National des gynécologues et obstétriciens français - 프랑스 산부인과 의사 및 산부인과 대학)의 권장 사항에 따르면 요실금의 첫 번째 의도적 치료는 골반-회음 재활입니다. 치료사에 의해 수행되는 골반-회음부 재활은 인지 부분(교육, 골반저 인식), 방광 훈련의 행동 부분(배뇨 습관 수정), 근육 형성 부분(저항이 있거나 없는 저항에 대한 자발적인 수축 등 다양한 측면을 가진 복합적입니다. 바이오피드백 및 전기 시뮬레이션), 자세 작업 부분(균형 및 골반 위치). 회음부 재활 기술의 이질성과 이러한 기술에 대한 설명 부족으로 인해 전문가는 재활 프로토콜을 조정할 수 있습니다. 본 연구의 목적은 요실금 환자의 두 가지 재활 기법의 결과를 비교하는 것이다.

방법론, 연구 모집단, 이전 연구 및 타당성

연구 모집단: 모집단은 자발적 요실금 여성으로 구성됩니다. 포함 기준은 다음과 같습니다: 복압성 요실금 또는 혼합성 요실금 또는 절박성 요실금이 있는 주요 여성, 회음부 재활 또는 인지 행동 재활의 혜택이 필요한 여성, 동의서를 읽고, 이해하고, 수락하고, 서명할 수 있는 여성. 제외 기준은 다음과 같습니다: 임산부, 참여 거부, 치매 및 인지 장애(Mini Mental State 점수: MMS <30). 참가자는 의학적 진술서(전례, 연령, 체중, 크기, UDI6(Urogenital Distress Inventory) 질문자, Contilife 및 Wexner 점수)의 대상이 됩니다. 정신적 결함이 없는지는 Mini Mental Status Questioner(MMS)가 확인합니다.

윤리적 고려 사항: 이 연구를 위해 "CPP"(comité de protection des personnes - 개인 보호 위원회)를 요청하고 획득했습니다(N° cpp17-065a/2016-A01651-50). 서면 동의서를 수락하고 서명한 후에만 자원봉사자에게 정보 편지가 전달됩니다.

자원봉사자 무작위 배정: 참가자는 회음부 재활을 시행하는 치료사를 처음 방문할 때 데이터 처리 소프트웨어를 사용하여 두 그룹(1/1)으로 무작위 배정됩니다. 첫 번째 그룹은 키가 큰 주간 동안 "고전적인" 회음부 재활을 받게 됩니다. 두 번째 그룹은 키가 큰 주간 동안 이중 과제 인지 요법과 관련된 회음부 재활을 받게 됩니다. 참가자는 상담 중에 평가됩니다.

지원자의 초기 평가: 초기 평가는 참가자의 전과 및 특성을 확인할 수 있는 질문, 요실금 증상(Quality life score(Contilife) 및 심각도 점수(International Consultation on Incontinence Questionnaire Short Form: ICIQ-SF), 요실금 증상, 핸디캡 측정(MHU - Mesure du Handicap Urinaire) 및 또한 임상 검사(Pelvic Organ Prolaps Quantification: POP-Q, Ulmsten Test, levator Testing between Oxford, ureteral mobility). 두 번째로 EMG 분석이 실현됩니다. 자발적 및 비자발적 회음부 수축에 대한 CLT 영향 분석으로 구성됩니다. 사용되는 CLT는 PASAT(Paced Auditory Serial added Test)입니다. 테스트 준비는 다음과 같습니다. 지원자는 1에서 9까지 일정하지 않은 61개의 임의의 숫자가 녹음된 오디오 테이프를 듣습니다(예: "1, 9, 4, 5…"). 자원하는 환자는 이전 숫자와 숫자를 더하고 응답을 구두로 말하기 위해 각 숫자 쌍을 더해야 합니다. 자발적인 회음부 수축을 테스트하기 위해 지원자는 팔걸이에 팔을 얹고 앉은 자세로 있게 됩니다. 개업의는 EAS 근육과 관련하여 지원자의 항문 양쪽에서 자체 접착 표면이 있는 두 개의 전극을 배치합니다. 이러한 전극은 일반적으로 바이오피드백 또는 전기 시뮬레이션과 함께 고전적인 평가 설정에 사용됩니다. 지원자는 왼쪽 손목(왼쪽 손목 안쪽 정중신경에 대한 전기반사 해머)에 자극을 느끼면 회음근을 수축하라는 명령을 내린다. 자원 봉사 여성은 CLT가 있거나 없는 두 가지 조건에서 경험을 반복해야 합니다. 다른 설정 측정이 실현됩니다: 회음부 수축 반응(RT)에 대한 시간 제한, 즉 자극과 AES의 EMG 활동 증가 시작 사이의 대기 시간입니다. 다른 설정은 RT 최대(자극과 최대 AES의 EMG 활동 사이의 대기 시간), 최대 AES의 EMG 활동 및 AES의 EMG 활동에 대한 곡선 아래 공기입니다. 지원자의 회음부 수축(기침 지시 후)도 CLT 유무에 관계없이 평가됩니다. 기침 지시는 왼쪽 손목 안쪽의 임펄스(반사 망치)로 지시합니다. 외부 늑간근(오른쪽 7번째 공간)에 대해 2개의 자체 접착식 감지 전극을 더 접착합니다. 분석된 주요 데이터는 자극과 회음근 사이의 잠복기(RT1)와 늑간근과 회음근 사이의 잠복기(RT3)입니다. 데이터 세트는 Biopac ®, Acknowledge ®를 사용하여 수집됩니다.

고전적인 회음부 재활 프로토콜

참가자는 2단계 회음부 재활의 이점을 누릴 수 있습니다. 첫 번째 단계는 골반저근육(PFM)의 분석적 재활, 그 다음에는 기능적 재활입니다.

첫 번째 단계에는 수동, 바이오피드백 기술 및 기능적 전기 자극(FES)을 통한 PFM의 인식 및 자발적인 수축 학습이 포함됩니다. 그런 다음 치료사는 PERFECT 방법(압력, 지구력, 빠른 수축, 각 수축 시퀀스 사이의 시간 측정)에 따라 PFM의 강화를 제안합니다. 이러한 운동은 수동 재활 기술(자발적 수축 학습, 골반 해부학), 바이오피드백 및 전기 자극을 호출합니다. 전기 자극 및 바이오피드백은 인지 부하 테스트 유무에 관계없이 근전도 측정에 사용되는 전극을 사용해야 합니다. 각 고전적 재활 세션은 일주일에 두 번, 20분의 활동적인 작업과 함께 30분이 소요됩니다. 자가 훈련에 관해서는 횟수나 기간에 있어서 최적의 홈메이드 운동에 대한 합의가 없을 것입니다. 다른 작성자는 매우 다른 유형의 프로토콜을 설명합니다. 자가 훈련 프로그램은 참가자가 치료사의 수동 제어 하에서 시너지 또는 명령 복귀 없이 자발적인 분석적 수축을 실현할 수 있게 되는 즉시 설정됩니다. PERFECT Scheme에 따라 운동의 횟수와 특징이 부여됩니다.

두 번째 단계에서 참가자는 배뇨 일정을 잡습니다. 발견된 요소를 가지고 호감 상황과 부적절한 상황을 업데이트하기 위해 행동 분석을 요약합니다. 목적은 복압성 요실금에 대한 예상 자세 활동의 회복 및 회음 잠금을 학습하는 것입니다. 시행된 전략은 유해한 회음 습관의 학습 해제 및 새로운 행동 프로그램 학습으로 구성될 것입니다. 기능 훈련 프로그램은 일상 생활의 다양한 얼룩 동안 PFM의 자발적인 수축의 활성화로 이루어집니다. 주요 목표는 회음부 잠금 설정(좋은 복부 및 회음부 시너지와 관련된 PFM의 자발적인 수축)이며, 이 잠금은 짐 운반, 트리밍, 기침과 같은 노력 전과 도중에 체계적이어야 합니다. 두 번째 단계에서 물리치료사는 일주일에 두 번 평가를 수행합니다. 이러한 평가는 첫 번째 단계의 평가와 유사합니다.

인지 관련 재활 프로토콜: 전통적인 회음부 근육 재활에 추가된 인지 관련 재활 그룹 무작위 참가자는 재활 프로토콜을 하루에 두 번 수행해야 합니다. 각 인지 재활 세션은 3분이 소요됩니다. 참가자는 주의력 테스트(N-Back 테스트)를 상승적으로 실행하고 수축 지침 중에 회음부 수축을 실행해야 합니다. (3분 동안 10개의 무작위 청각 자극). 주의력 테스트의 난이도는 15일마다 점진적으로 증가합니다. N-Back 테스트 양식은 다음과 같습니다. 참가자는 일련의 난수를 시각화합니다. 첫 번째 난이도 단계는 자원 봉사자가 표시된 문자를 볼 때 전용 버튼을 클릭하는 것입니다. 두 번째 난이도는 동일한 문자가 두 번 연속으로 표시될 때 전용 버튼을 클릭하는 것입니다. 세 번째 난이도 단계는 동일한 문자가 다른 문자로 구분된 것을 두 번 볼 때 전용 버튼을 클릭하는 것입니다. 데이터는 디지털 애플리케이션에 저장됩니다.

방법론: 참가자는 일주일에 두 번 치료사와 상담합니다. 중간 임상 및 EMG 기록은 첫 번째 평가와 동일한 배열로 증상의 진행 및 EMG 기준을 평가하기 위해 4주차에 수행됩니다.

참가자 최종 평가: 8주차 마지막 방문에서 참가자는 첫 번째 평가와 동일한 방식으로 평가됩니다.

판단 기준: 비자발적 회음근 수축 연구에 대해 주된 판단 기준은 늑간근 수축과 회음근 수축 사이의 잠복기(RT3)입니다. 2차 판단 기준은 자발적인 회음부 수축 연구를 위한 자극과 회음부 근육 수축 사이의 잠복기(RT1), 얻은 MHU 점수(Mesure du Handicap Urinaire - 요실금 핸디캡 점수), ICIQ(International Consultation on Incontinence Questionnaire), Contilife입니다.

통계 분석:

설명 데이터는 중앙값 및 사분위수 간격의 형태로 표현됩니다. Wilcoxon Test는 재활 전후의 정량적 값을 비교하는 데 사용되며 Student Test는 "고전적인 회음부 재활" 그룹과 "회음부 재활 + 인지 요법" 그룹 간의 정량적 값을 비교하는 데 사용됩니다. 문헌에 따르면 중간 RT3은 -60ms, 재활 후 예상 차이는 16,66ms, 알려진 표준 편차는 18,7ms입니다. 알파 위험 5% 및 검정력 80%의 경우 총 40명이든 그룹별로 20명의 참가자를 포함해야 합니다.