Französische Studie zur Bewertung der Auswirkungen einer kognitiven Therapie auf die perinealen Einstellungen harninkontinenter Frauen jeden Alters.

Ziele und erwartete Ergebnisse

Kognition scheint einen Einfluss auf die physiologischen Mechanismen der Harnkontinenz zu haben. Harnkontinenz ist unter anderem der Effekt einer guten Koordination zwischen der Kontraktion des Detrusors und der Kontraktion der Beckenbodenmuskulatur. Eine kognitive Störung beinhaltet eine Koordinationsstörung. Es wurde bereits gezeigt, dass eine Doppelaufgabenrehabilitation (zwischen Kognition und perinealer Muskulatur) die durch eine kognitive Störung induzierten Auswirkungen auf die physiologischen neuromuskulären Mechanismen der Harninkontinenz zunichte machen könnte. Das Ziel dieser Studie ist es, den Nutzen einer kognitiven Rehabilitation mit zwei Aufgaben für Patienten mit Harninkontinenz (UI) zu bewerten.

Aktuelle Wissenslage

Die Beckenbodenmuskulatur hat eine große Bedeutung für die physiologische Harnkontinenz. Auch wenn die Muskeln des äußeren Analsphinkters (EAS) nicht direkt an der Harninkontinenz beteiligt sind, haben viele Studien gezeigt, dass sie während der willkürlichen und unwillkürlichen perinealen Kontraktion eine synergistische Kontraktion mit den Levator-Ani-Muskeln hatten . Da sie für eine elektromyographische (EMG) Ableitung gut erreichbar sind, haben viele Autoren diese Muskeln registriert, um die physiologische Harnkontinenz zu untersuchen. Amarencoet al. hatten gezeigt, dass die Kontraktionsintensität der Beckenbodenmuskulatur als Reaktion auf einen Hustenanfall proportional zur Hustenintensität in einer Population gesunder Freiwilliger war. Diese Korrelation ging über die Füllung der Blase hinaus. Für die Patienten mit UI haben Deffieux et al. zeigten einen Verlust der Korrelation zwischen Hustenintensität und perinealer Kontraktion. Deffieuxet al. analysierten auch den zeitlichen Ablauf der Muskelaktivierung für das EAS während eines Hustenanfalls. Eine perineale Vorkontraktion wurde bei einer Population gesunder Probanden beobachtet. Die EMG-Aktivierung der EAS-Muskeln begann 210 ms (Median) vor den externen Interkostalmuskeln (EIC). Diese EAS-Muskelvorwegnahme der Kontraktion wurde in der Gruppe der Patienten mit UI nicht gefunden. Die Beobachtung, dass weniger Patienten ihre AES-Muskeln aktivierten, mehr die Modulation der EAS-Muskelkontraktion, wurde beim Husten verzerrt. Thubert et al. beobachteten, dass die Latenz der perinealen Kontraktion im Falle eines kognitiven Belastungstests (CLT) in einer Population gesunder Freiwilliger mit 4 multipliziert wurde. CLT führt zu einer Voraktivierung der EAS-Muskeln bei Hustenanstrengung, wurde ebenfalls beobachtet. Es wurde ein Tief von 29 % der AES-Muskeln vor der Aktivierung nachgewiesen. Diese Ergebnisse legen nahe, dass Kognition an den physiologischen Mechanismen der Harnkontinenz beteiligt ist. Daher erschien es interessant, den Einfluss einer Doppelaufgabenrehabilitation (kognitiv und muskulär) auf die neuromuskulären Mechanismen der Harnkontinenz bei Aufmerksamkeitsablenkung zu untersuchen. Es handelte sich um eine randomisierte Studie mit zwei Gruppen gesunder Freiwilliger: Eine Gruppe hatte 15 Tage lang eine Doppelaufgaben-Rehabilitation, die andere hatte keine Rehabilitation. Nach 15 Tagen Rehabilitation stellte die Korrektur des Aufmerksamkeitsdefizits in der Rehabilitationsgruppe die Widerstandsfähigkeit von UI im Falle einer Aufmerksamkeitsentführung wieder her.

Gemäß den letzten Empfehlungen der AFU (Association Française d'Urologie - Französischer Verband für Urologie) und des CNGOF (Collège national des gynécologues et obstétriciens français - Französisches Nationales College der Gynäkologen und Geburtshelfer) ist die Behandlung der Harninkontinenz die erste beabsichtigte Behandlung der Harninkontinenz. Die von einem Therapeuten durchgeführte Beckenboden-Perineal-Rehabilitation ist multimodal mit unterschiedlichen Facetten: ein kognitiver Teil (Erziehung, Beckenbodenerkenntnis), ein Verhaltensteil des Blasentrainings (Änderung der Miktionsgewohnheiten), ein muskelaufbauender Teil (willkürliche Kontraktionen gegen Widerstand mit und ohne Biofeedback und Elektrosimulation) sowie einen posturalen Arbeitsteil (Gleichgewicht und Beckenposition). Die Heterogenität der perinealen Rehabilitationstechniken und das Fehlen einer Beschreibung dieser Techniken lassen die Fachleute ihre Rehabilitationsprotokolle anpassen. Das Ziel dieser Studie ist es, die Ergebnisse zweier Rehabilitationstechniken bei Patienten mit Harninkontinenz zu vergleichen.

Methodik, Studienpopulation, frühere Studien und Durchführbarkeit

Studienpopulation: Die Population besteht aus freiwillig inkontinenten Frauen. Einschlusskriterien sind die folgenden: Frauen mit hohem Alter mit Belastungsharninkontinenz oder gemischter Harninkontinenz oder Dranginkontinenz, die eine perineale Rehabilitation oder kognitive Verhaltensrehabilitation benötigen, Frauen, die die Einwilligung lesen, verstehen, akzeptieren und unterschreiben können. Ausschlusskriterien sind: Schwangere, Verweigerung der Teilnahme, Demenz und kognitive Störungen (Mini Mental State Score: MMS <30). Die Teilnehmer werden einer medizinischen Erklärung unterzogen (Vorgeschichte, Alter, Gewicht, Größe, UDI6 (Urogenital Distress Inventory) Fragesteller, Contilife- und Wexner-Scores). Das Fehlen eines mentalen Defizits wird durch den Mini Mental Status Questioner (MMS) überprüft.

Ethische Erwägungen: Für diese Studie wurde ein „CPP“ (Comité de Protection des Personnes – Personenschutzausschuss) beantragt und eingeholt (Nr. cpp17-065a/2016-A01651-50). Den Freiwilligen wird ein Informationsschreiben zugestellt, die erst nach Annahme und Unterzeichnung der schriftlichen Zustimmung aufgenommen werden.

Randomisierung der Freiwilligen: Die Teilnehmer werden beim ersten Besuch beim Therapeuten, der die perineale Rehabilitation durchführt, mit einer Datenverarbeitungssoftware in zwei Gruppen (1/1) randomisiert. Die erste Gruppe erhält für die Dauer der Höhenwochen eine "klassische" Dammrehabilitation. Die zweite Gruppe erhält eine Dammrehabilitation in Verbindung mit einer kognitiven Doppelaufgabentherapie für die Dauer von Höhenwochen. Die Teilnehmer werden während der Konsultation bewertet.

Erstbeurteilung der Freiwilligen: Die Erstbeurteilung besteht aus einer Befragung, in der die Vorgeschichte und Merkmale der Teilnehmer, die Symptome der Harninkontinenz (Quality-Life-Score (Contilife) und der Schweregrad-Score (International Consultation on Incontinence Questionnaire Short Form: ICIQ-SF) und Harninkontinenz überprüft werden können Handicap-Messung (MHU - Mesure du Handicap Urinaire) und auch klinische Untersuchung (Becken-Organ-Prolaps-Quantifizierung: POP-Q, Ulmsten-Test, Levator-Test unter Oxford, Harnleiterbeweglichkeit). In einem zweiten Mal wird die EMG-Analyse durchgeführt. Es besteht in der Analyse des CLT-Einflusses auf die freiwillige und unfreiwillige Dammkontraktion. Der verwendete CLT ist der Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT). Die Testanordnungen sind die folgenden: Der Freiwillige hört sich ein Tonband an, auf dem 61 Zufallszahlen aufgezeichnet sind, die von 1 bis 9 unbeständig sind (z. B. "1, 9, 4, 5 ..."). Der freiwillige Patient muss jedes Zahlenpaar hinzufügen, um die Zahl mit der vorherigen zu addieren und die Antwort mündlich zu sprechen. Um die willig perineale Kontraktion zu testen, befindet sich die Probandin in einer sitzenden Position mit ihren Armen auf den Armlehnen. Der Arzt positioniert die beiden Elektroden mit selbstklebender Oberfläche von beiden Seiten des Anus des Freiwilligen in Bezug auf den EAS-Muskel. Diese Elektroden werden in der Regel im Rahmen einer klassischen Evaluation mit Biofeedback oder Elektrosimulation eingesetzt. Der Freiwillige wird angewiesen, die perinealen Muskeln zu kontrahieren, wenn sie einen Reiz am linken Handgelenk spürt (ein elektrischer Reflexhammer in Bezug auf den Nervus medianus an der Innenseite des linken Handgelenks). Die freiwilligen Frauen müssen die Erfahrung unter zwei Bedingungen wiederholen: mit und ohne CLT. Es werden verschiedene Einstellungsmessungen realisiert: Zeitlimit für die perineale Kontraktionsreaktion (RT), dh Latenzzeit zwischen Stimulus und Beginn der EMG-Aktivitätssteigerung von AES. Die anderen Einstellungen sind RT max (Latenz zwischen Stimulus und maximaler EMG-Aktivität des AES), maximale EMG-Aktivität des AES und Luft unter der Kurve für die EMG-Aktivität des AES. Die perineale Kontraktion des Freiwilligen (nach Hustenanweisung) wird ebenfalls mit und ohne CLT bewertet. Die Hustenanweisung wird durch einen Impuls (Reflexhammer) auf der Innenseite des linken Handgelenks ausgelöst. Zwei weitere selbstklebende Detektionselektroden werden in Bezug auf die äußeren Interkostalmuskeln (7. Platz rechts) aufgeklebt. Die wichtigsten analysierten Daten sind: Latenz zwischen Stimulus und perinealen Muskeln (RT1) und Latenz zwischen Interkostalmuskeln und perinealen Muskeln (RT3). Der Datensatz wird mit einem Biopac®, Acknowledge® gesammelt.

Klassisches perineales Rehabilitationsprotokoll

Die Teilnehmer profitieren von einer zweiphasigen perinealen Rehabilitation: erste Phase der analytischen Rehabilitation der Beckenbodenmuskulatur (PFM), dann eine funktionelle Rehabilitation.

Die erste Phase umfasst das Bewusstsein des PFM und das Erlernen freiwilliger Kontraktionen mit manuellen, Biofeedback-Techniken und funktioneller Elektrostimulation (FES). Dann schlägt der Therapeut die PFM-Verstärkung nach der PERFECT-Methode vor (Druck, Ausdauer, schnelle Kontraktion, Zeitmessung zwischen jeder Kontraktionssequenz). Diese Übungen werden die manuellen Rehabilitationstechniken (freiwilliges Kontraktionslernen, Beckenanatomie), Biofeedback und Elektrostimulation hervorrufen. Elektrostimulation und Biofeedback erfordern die Verwendung einer Elektrode, die der elektromyographischen Messung mit und ohne kognitivem Belastungstest dient. Jede klassische Rehabilitationssitzung dauert 30 Minuten mit 20 Minuten aktiver Arbeit, zweimal pro Woche. Über das Selbsttraining wird es keinen Konsens für optimale hausgemachte Übungen geben, weder über die Anzahl, noch über die Dauer. Die verschiedenen Autoren beschreiben sehr unterschiedliche Arten von Protokollen. Das Selbsttrainingsprogramm wird erstellt, sobald der Teilnehmer in der Lage ist, unter der manuellen Kontrolle des Therapeuten eine willkürliche analytische Kontraktion ohne Synergie oder Befehlsumkehr zu realisieren. Die Anzahl und Charakteristik der Übungen wird nach dem PERFECT-Schema angegeben.

Für die zweite Phase wird der Teilnehmer einen Miktionskalender führen. Mit den aufgefallenen Elementen wird eine Verhaltensanalyse zusammengefasst, um die begünstigten Situationen und unangemessenen Situationen zu aktualisieren. Das Ziel wird das Erlernen der perinealen Verriegelung und Wiederherstellung der antizipativen posturalen Aktivität bei Belastungsharninkontinenz sein. Die eingeführte Strategie besteht darin, schädliche perineale Gewohnheiten zu verlernen und ein neues Verhaltensprogramm zu lernen. Das funktionelle Trainingsprogramm besteht aus der Aktivierung der willkürlichen Kontraktionen des PFM während verschiedener Flecken des täglichen Lebens; Das Hauptziel ist die Einrichtung der perinealen Verriegelung (freiwillige Kontraktion des PFM in Verbindung mit einer guten abdominalen und perinealen Synergie). Diese Verriegelung muss vor und während Anstrengungen wie Tragen von Lasten, Trimmen, Husten systematisch erfolgen. Während der zweiten Phase führt der Physiotherapeut zweimal wöchentlich Auswertungen durch. Diese Auswertungen ähneln denen in der ersten Phase.

Kognitiv assoziiertes Rehabilitationsprotokoll: Zusätzlich zur klassischen perinealen Muskelrehabilitation müssen die randomisierten Teilnehmer der kognitiv assoziierten Rehabilitationsgruppe zweimal täglich das Rehabilitationsprotokoll durchführen. Jede kognitive Rehabilitationssitzung dauert drei Minuten. Die Teilnehmer müssen während der Kontraktionsanweisungen synergetisch Aufmerksamkeitstests (N-Back-Test) und eine Dammkontraktion ausführen. (10 randomisierte Hörreize in drei Minuten). Die Schwierigkeit der Aufmerksamkeitstests wird alle 15 Tage schrittweise erhöht. Die Modalitäten des N-Back-Tests sind die folgenden: Der Teilnehmer visualisiert eine Reihe von Zufallszahlen. Der erste Schwierigkeitsschritt besteht darin, auf die entsprechende Schaltfläche zu klicken, wenn der Freiwillige den angegebenen Buchstaben sieht. Der zweite Schwierigkeitsschritt besteht darin, auf die entsprechende Schaltfläche zu klicken, wenn sie zweimal hintereinander denselben Buchstaben sieht. Der dritte Schwierigkeitsschritt besteht darin, auf die entsprechende Schaltfläche zu klicken, wenn sie zweimal denselben Buchstaben sieht, der durch einen anderen Buchstaben getrennt ist, und so weiter… Die Daten werden in der digitalen Anwendung gespeichert.

Methodik: Die Teilnehmer konsultieren zweimal pro Woche ihren Therapeuten. In der vierten Woche wird eine zwischenzeitliche klinische und EMG-Aufzeichnung durchgeführt, um die Entwicklung der Symptome und die EMG-Kriterien mit den gleichen Vorkehrungen wie bei der ersten Bewertung zu bewerten.

Abschließende Bewertung der Teilnehmer: Während des letzten Besuchs in der achten Woche werden die Teilnehmer nach denselben Modalitäten wie bei der ersten Bewertung bewertet.

Beurteilungskriterien: Bei der Studie zur unfreiwilligen perinealen Kontraktion ist das wichtigste Beurteilungskriterium die Latenz zwischen der Kontraktion der Interkostalmuskeln und der Kontraktion der perinealen Muskeln (RT3). Sekundäre Beurteilungskriterien sind: Latenzzeit zwischen Stimulus und perinealer Muskelkontraktion (RT1) für die freiwillige perineale Kontraktionsstudie, erzielter MHU-Score (Mesure du Handicap Urinaire – Urinary Handicap Score), ICIQ (International Consultation on Incontinence Questionnaire), Contilife.

Statistische Analyse:

Beschreibende Daten werden in Form von Median und Quartillücke ausgedrückt. Der Wilcoxon-Test wird verwendet, um quantitative Werte vor und nach der Rehabilitation zu vergleichen, und der Student-Test, um quantitative Werte zwischen der Gruppe „klassische perineale Rehabilitation“ und der Gruppe „perineale Rehabilitation + kognitive Therapie“ zu vergleichen. Laut Literatur beträgt die mittlere RT3 -60 ms, die erwartete Differenz nach der Rehabilitation 16,66 ms und die bekannte Standardabweichung 18,7 ms. Für ein Alpha-Risiko von 5 % und eine Leistung von 80 % ist es erforderlich, 20 Teilnehmer pro Gruppe einzubeziehen, ob insgesamt 40 Teilnehmer.