Estudo francês para avaliar o impacto de uma terapia cognitiva em mulheres com incontinência urinária de todas as idades em ambientes perineais.

Objetivos e resultados esperados

A cognição parece ter um efeito sobre os mecanismos fisiológicos da continência urinária. A continência urinária é, entre outros, o efeito de uma boa coordenação entre a contração do detrusor e a contração dos músculos do assoalho pélvico. Um distúrbio cognitivo envolve um distúrbio de coordenação. Já foi demonstrado que uma reabilitação de dupla tarefa (entre cognição e músculos perineais) poderia aniquilar os efeitos induzidos por um distúrbio cognitivo sobre os mecanismos neuromusculares fisiológicos da incontinência urinária. O objetivo deste estudo é avaliar o benefício de uma reabilitação cognitiva de dupla tarefa para os pacientes com incontinência urinária (IU).

Situação atual do conhecimento

Os músculos do assoalho pélvico têm maior incidência para a continência urinária fisiológica. Mesmo que os músculos do esfíncter anal externo (EAS) não estejam diretamente envolvidos na incontinência urinária, muitos estudos mostraram que eles tiveram uma contração sinérgica com os músculos elevadores do ânus durante a contração perineal voluntária e involuntária . Por serem de fácil acesso para registro eletromiográfico (EMG), muitos autores têm registrado esses músculos para investigar a continência urinária fisiológica. Amarenco et ai. mostraram que a intensidade da contração dos músculos do assoalho pélvico em resposta a um ataque de tosse era proporcional à intensidade da tosse em uma população de voluntários saudáveis. Essa correlação foi além do enchimento da bexiga. Para as pacientes com IU, Deffieux et al. mostraram uma perda de correlação entre a intensidade da tosse e a contração perineal. Deffieux et ai. também analisaram a sequência temporal de ativação muscular para o EAS durante uma crise de tosse. Observou-se uma pré-contração perineal em uma população de voluntários saudáveis. A ativação EMG dos músculos EAS começou 210 ms (mediana) antes dos músculos intercostais externos (EIC). A antecipação da contração dos músculos deste EAS não foi encontrada no grupo de pacientes com IU. A observação de que menos pacientes estavam ativando os músculos do AES, mais a modulação da contração dos músculos do EAS foi distorcida quando a tosse foi feita. Thubert et ai. observaram que a latência da contração perineal foi multiplicada por 4 no caso de teste de carga cognitiva (CLT) em uma população de voluntários saudáveis. O CLT leva a uma pré-ativação dos músculos do EAS em caso de esforço de tosse, também foi observado. Foi demonstrada uma redução de 29% na pré-ativação dos músculos da AES. Esses resultados sugerem que a cognição está envolvida nos mecanismos fisiológicos da continência urinária. Assim pareceu ser interessante estudar o impacto de uma reabilitação de dupla tarefa (cognitiva e muscular) nos mecanismos neuromusculares da continência urinária em caso de desvio de atenção. Foi um estudo randomizado incluindo dois grupos de voluntários saudáveis: um grupo teve dupla tarefa de reabilitação durante 15 dias, o outro não teve reabilitação. Após 15 dias de reabilitação, no grupo de reabilitação, a correção do déficit de atenção restaurou as habilidades resistivas da IU em caso de sequestro de atenção.

De acordo com as últimas recomendações da AFU (Association Française d'Urologie - Associação Francesa de Urologia) e do CNGOF (Collège national des gynécologues et obstétriciens français - Colégio Nacional de Ginecologistas e Obstetras da França), o tratamento de primeira intenção da incontinência urinária é a reabilitação pelvi-perineal. A reabilitação pelvi-perineal conduzida por um terapeuta é multimodal com diferentes facetas: uma parte cognitiva (educação, realização do assoalho pélvico), uma parte comportamental de treinamento da bexiga (modificação dos hábitos miccionais), uma parte de construção muscular (contrações voluntárias contra resistência com e sem biofeedback e eletrosimulação), e também uma parte do trabalho postural (equilíbrio e posição da pelve). A heterogeneidade das técnicas de reabilitação perineal e a falta de descrição dessas técnicas permitem que os profissionais adaptem seus protocolos de reabilitação. O objetivo deste estudo é comparar os resultados de duas técnicas de reabilitação em pacientes com incontinência urinária.

Metodologia, população do estudo, estudos anteriores e viabilidade

População do estudo: A população é composta por mulheres incontinentes voluntárias. Os critérios de inclusão são os seguintes: Mulheres maiores com incontinência urinária de esforço ou incontinência urinária mista ou incontinência urinária de urgência, com necessidade de se beneficiar de reabilitação perineal ou reabilitação cognitivo-comportamental, mulheres capazes de ler, entender, aceitar e assinar o consentimento. Os critérios de exclusão são os seguintes: mulheres grávidas, recusa em participar, demência e problemas cognitivos (Mini Mental State score: MMS <30). Os participantes serão submetidos a uma declaração médica (antecedentes, idade, peso, tamanho, UDI6 (Urogenital Distress Inventory), questionário de Contilife e Wexner). A ausência de déficit mental será verificada pelo Mini questionador do estado mental (MMS).

Considerações éticas: Um "CPP" (comité de protection des personnes) foi solicitado e obtido para este estudo (N° cpp17-065a/2016-A01651-50). Será entregue uma carta informativa aos voluntários, que só serão incluídos após a aceitação e assinatura do consentimento escrito.

Randomização dos voluntários: Os participantes serão randomizados em dois grupos (1/1) com software de processamento de dados na primeira visita ao terapeuta praticando a reabilitação perineal. O primeiro grupo receberá reabilitação perineal "Clássica" por semanas de altura. O segundo grupo receberá reabilitação perineal associada a uma terapia cognitiva de dupla tarefa por semanas de altura. Os participantes serão avaliados durante a consulta.

Avaliação inicial dos voluntários: a avaliação inicial consistirá em um interrogatório capaz de verificar os antecedentes e características dos participantes, sintomas de incontinência urinária (escore de qualidade de vida (Contilife) e escore de gravidade (International Consultation on Incontinence Questionnaire Short Form: ICIQ-SF), Medição de Handicap (MHU - Mesure du Handicap Urinaire) e também exame clínico (Quantificação de prolapsos de órgãos pélvicos: POP-Q, Teste de Ulmsten, Teste do elevador entre Oxford, mobilidade ureteral). Em um segundo momento, a análise EMG será realizada. Consiste na análise do impacto do CLT na contração perineal voluntária e involuntária. O CLT usado é o Teste de Adição Auditivo Serial Marcado (PASAT). Os arranjos do teste são os seguintes: O voluntário ouvirá uma fita de áudio na qual serão gravados 61 números aleatórios definidos inconstantes de 1 a 9 (por exemplo "1, 9, 4, 5…"). O paciente voluntário terá que somar cada par de número para somar o número com o anterior e falar verbalmente a resposta. Para testar a contração perineal voluntária, a voluntária ficará sentada com os braços apoiados nos apoios de braços. O profissional posicionará os dois eletrodos com superfície autoadesiva de cada lado do ânus do voluntário em relação ao músculo EAS. Esses eletrodos são geralmente usados ​​em um ambiente de avaliação clássica com biofeedback ou eletro simulação. Será dada ordem à voluntária para contrair a musculatura perineal ao sentir um estímulo no punho esquerdo (um martelo elétrico de reflexo em relação ao nervo mediano na parte interna do punho esquerdo). As voluntárias terão que repetir a experiência em duas condições: com e sem CLT. Diferentes configurações de medição serão realizadas: limite de tempo para a reação de contração perineal (RT), que é a latência entre o estímulo e o início do aumento da atividade EMG do AES. As outras configurações serão o RT max (latência entre o estímulo e a atividade EMG máxima do AES), a atividade máxima EMG do AES e o ar sob a curva para a atividade EMG do AES. A contração perineal do voluntário (seguindo a instrução de tosse) também será avaliada com e sem CLT. A instrução de tossir será ordenada por um impulso (martelo de reflexo) na parte interna do pulso esquerdo. Mais dois eletrodos autoadesivos de detecção serão colados em relação aos músculos intercostais externos (7º espaço à direita). Os principais dados analisados ​​serão: latência entre estímulo e músculos perineais (RT1) e latência entre músculos intercostais e músculos perineais (RT3). O conjunto de dados será coletado usando um Biopac ®, Acknowledge ®.

Protocolo clássico de reabilitação perineal

Os participantes se beneficiarão da reabilitação perineal em duas fases: a reabilitação analítica dos músculos do assoalho pélvico (MAP) na primeira fase e, em seguida, uma reabilitação funcional.

A primeira fase incluirá a conscientização dos MAP e o aprendizado da contração voluntária com manual, técnicas de biofeedback e eletroestimulação funcional (FES). Em seguida, o terapeuta irá propor o reforço da MAP no método PERFECT (Pressão, Resistência, Contração rápida, medição do tempo entre cada sequência de contração). Estes exercícios irão evocar as técnicas de reabilitação manual (aprendizagem da contração voluntária, anatomia pélvica), biofeedback e eletroestimulação. A eletroestimulação e o biofeedback exigirão o uso de um eletrodo que sirva para a medição eletromiográfica com e sem teste de carga cognitiva. Cada sessão clássica de reabilitação levará 30 minutos com 20 minutos de trabalho ativo, duas vezes por semana. Sobre o autotreinamento, não haverá consenso para exercícios caseiros ideais, nem na quantidade, nem na duração. Os diferentes autores descrevem tipos muito diferentes de protocolos. O programa de autotreinamento será montado assim que o participante for capaz de realizar, sob controle manual do terapeuta, uma contração analítica voluntária sem sinergia ou reversão de comando. A quantidade e características dos exercícios serão dadas de acordo com o Esquema PERFEITO.

Para a segunda fase, o participante realizará um calendário miccional. Com os elementos percebidos, uma análise do comportamento será resumida para atualizar as situações favoráveis ​​e as situações inadequadas. O objetivo será o aprendizado do bloqueio perineal e restabelecimento da atividade postural antecipativa para incontinência urinária de esforço. A estratégia implementada será organizada em desaprender hábitos perineais deletérios e programa de aprendizado de novos comportamentos. O programa de treinamento funcional será feito de ativação das contrações voluntárias dos MAP durante diferentes fases da vida cotidiana; sendo o objetivo principal o travamento perineal estabelecido (contração voluntária dos MAP associada a uma boa sinergia abdominal e perineal), esse travamento deve ser sistemático antes e durante esforços como carregar cargas, aparar, tossir. Na segunda fase, o fisioterapeuta fará avaliações duas vezes por semana. Essas avaliações são semelhantes às da primeira fase.

Protocolo de reabilitação cognitiva associada: Somado à reabilitação muscular perineal clássica, os participantes do grupo de reabilitação cognitiva associada randomizados deverão executar duas vezes ao dia o protocolo de reabilitação. Cada sessão de reabilitação cognitiva levará três minutos. Os participantes terão que executar testes atencionais sinergicamente (N-Back Test) e executar uma contração perineal durante as instruções de contração. (10 estímulos auditivos randomizados em três minutos). A dificuldade dos testes de atenção será aumentada gradativamente a cada 15 dias. As modalidades do N-Back Test são as seguintes: o participante visualizará uma série de números aleatórios. O primeiro passo de dificuldade será clicar no botão dedicado quando o voluntário visualizar a letra indicada. O segundo passo de dificuldade será clicar no botão dedicado quando ela verá duas vezes consecutivas a mesma letra. O terceiro passo de dificuldade será clicar no botão dedicado quando ela verá duas vezes a mesma letra separada por uma letra diferente, e assim por diante... Os dados serão salvos no aplicativo digital.

Metodologia: Os participantes irão consultar o seu terapeuta duas vezes por semana. Na quarta semana será feito um registro clínico e eletromiográfico intermediário para avaliação da evolução dos sintomas e dos critérios eletromiográficos, com os mesmos arranjos da primeira avaliação.

Avaliação final dos participantes: Na última visita da oitava semana, os participantes serão avaliados nos mesmos moldes da primeira avaliação.

Critérios de julgamento: Sobre o estudo da contração involuntária do períneo, o principal critério de julgamento será a latência entre a contração dos músculos intercostais e a contração dos músculos perineais (TR3). Os critérios de julgamento secundários serão: latência entre o estímulo e a contração dos músculos perineais (RT1) para o estudo da contração perineal voluntária, pontuação MHU obtida (Mesure du Handicap Urinaire - escore de handicap urinário), ICIQ (International Consultation on Incontinence Questionnaire), Contilife.

Análise estatística:

Os dados descritivos serão expressos na forma de mediana e gap interquartílico. O Teste de Wilcoxon será utilizado para comparar valores quantitativos antes e após a reabilitação, e o Teste de Student para comparar valores quantitativos entre o grupo "reabilitação perineal clássica" e o grupo "reabilitação perineal + terapia cognitiva". Segundo a literatura, o TR3 médio é de -60ms, a diferença esperada após a reabilitação é de 16,66ms e o desvio padrão conhecido é de 18,7ms. Para um risco alfa de 5% e poder de 80%, é necessário incluir 20 participantes por grupo, totalizando 40 participantes.