骨折した肋骨の疼痛管理のための脊柱起立面ブロック vs 傍脊椎ブロック
片側多発肋骨骨折患者の疼痛管理のための胸部脊柱起立筋ブロックと胸部傍脊椎ブロックの比較
調査の概要
詳細な説明
肋骨骨折は鈍的胸部外傷のために最も一般的に発生し、すべての外傷患者の最大 12% で発生します。 肋骨骨折自体は、関連する罹患率、長期的な障害、および死亡率を伴う重大な医療負担をもたらします。 これらの患者では、骨折による肺損傷によるガス交換の減少、および換気と肺の力学の両方を損なう不十分な鎮痛の結果として、肺の罹患率が増加します。 肋骨骨折後の転帰と死亡率には、さまざまな要因が影響します。 これらには、骨折した肋骨の数、既存の併存疾患、高齢、および関連する痛みのレベルが含まれます。 これらのうち、痛みは重要な修正可能な要因です。
適切な鎮痛は、無気肺や肺炎の予防を目的とした肺の衛生状態を高める上で最も重要です。 フレイルセグメントのない非転位骨折が少ない若年患者では、通常、全身鎮痛で十分です。 リージョナル テクニックは、高齢の患者 (> 65 歳)、多発性肋骨骨折 (MRF) の患者、および激しい痛みや肺機能の低下を伴う患者に特に役立ちます。 肋骨骨折を管理するために使用される従来の局所技術には、硬膜外鎮痛、傍脊椎ブロック (PVB)、肋間、および胸膜内ブロックが含まれます。
2010 年に Truitt ら。は、トンネルカテーテルを介して後肋骨の表面に局所麻酔薬（LA）を浸潤させる新しい技術を導入し、肋骨骨折の痛みをうまく制御しました。 それ以来、複数の胸部 RA (地域麻酔) 技術が開発されてきました。これは、胸部のさまざまな領域を麻酔するために、胸部脊髄ラミナから胸骨までの筋膜面への超音波誘導 (USG) LA (局所麻酔薬) 注射を使用します。
従来の局所的技術の一部、特に硬膜外鎮痛および PVB は、抗凝固療法、多系統の外傷がある場合、または最適な位置に配置できない患者では実行できない場合があります。 最近、いくつかの超音波誘導 (USG) 筋膜面ブロック (単回注射と連続カテーテル技術の両方) が説明されています (例えば、 前鋸筋面（SAP）ブロックと脊柱起立面（ESP）ブロック）は、低侵襲技術であるという利点を提供し、肋骨骨折後に適切な鎮痛を提供します。
ESP ブロックは、最近臨床に導入された新しい筋膜面ブロックです。 肋骨骨折と腹部と胸部の手術後の痛みの管理、および慢性胸部痛の管理にうまく利用されています. SAP ブロックとは対照的に、ESP ブロックは前部と後部の両方の半胸部に鎮痛を提供する能力があり、大規模な胸部手術または外傷 (前部、側面、後部の胸壁) 後の痛みの管理に特に役立ちます。 肋骨と隣接組織の神経支配は、主に胸部脊髄神経を介して行われます。 脊髄から出て椎間孔を通過した後、胸部脊髄神経は腹側枝と背側枝に分かれます。 腹側枝は肋間神経として続き、胸壁の外側と前壁を神経支配しますが、背側枝は傍脊椎空間を出た後、胸壁の後側を神経支配します。
ESPブロックは、脊柱起立筋の前面の間の胸壁後面に位置し、脊椎横突起の後面に対して頭尾方向に向いている脊柱起立筋膜面に向けられています。 この面に注入された局所麻酔薬は、背側枝が脊柱起立面を通過するときに背側枝をブロックし、後半胸郭に麻酔をもたらします。 局所麻酔薬は、脊柱起立面の前方および頭尾方向にも広がります。 腹側枝と肋間神経は前方への広がりによって遮断され、肋骨と骨膜、および胸壁の外側と前方の大きな皮膚領域に鎮痛を提供します (肋間神経の外側枝と前枝の遮断による)。 頭尾側の広がりは、注射部位の少なくとも 3 つのセグメントと 4 つのセグメントの下に麻酔を提供します。 1回の注射で、広範囲の胸部麻酔が発生する可能性があります。
PVB は、複数の肋骨骨折 (MRF) の管理において硬膜外鎮痛と同じくらい効果的であることが示されています。 最近の無作為化試験では、PVB が静脈内患者管理鎮痛法 (IVPCA) よりも優れた鎮痛を提供し、MRF で肺機能を改善することが示されました。
傍脊椎腔に局所麻酔薬を注入すると、片側の感覚、運動、および交感神経のブロックを達成できます。 このスペースは外側の肋間スペースと内側の硬膜外スペースと連絡しているため、20mlの局所麻酔薬の1回の注射で5〜6個の皮膚分節の感覚ブロックが可能です。 硬膜外鎮痛と比較して、PVB は比較的実行しやすく、交感神経遮断が少なく、尿閉や掻痒症を引き起こさず、妨げられない神経学的評価が可能です。 ただし、気胸、血管穿刺、胸膜穿刺のわずかなリスクがあり、局所麻酔薬の急速な吸収による毒性の可能性があります。 TPB は、表面ランドマーク、神経刺激装置ガイダンス、または超音波ガイダンス (USG) を使用して与えることができます。 レビューでは、USG ブロックが他の手法よりも効果的で安全であることが示唆されています。
研究の種類
入学 (予想される)
段階
- 適用できない
連絡先と場所
参加基準
適格基準
就学可能な年齢
健康ボランティアの受け入れ
受講資格のある性別
説明
包含基準:
- 18歳以上のすべての患者。
- 肋骨骨折スコア7以上。
- 米国麻酔科学会の生理的状態 II-III の患者。
- 肋骨が3～6本連続骨折。
除外基準:
- コミュニケーションが苦手な患者さん。
- 胸骨骨折。
- 両側肋骨骨折。
- VAS スコア < 7。
- 既存の脊椎変形。
- 注射部位の局所敗血症。
- 凝固障害。
- -研究で使用された局所麻酔薬に対する既知のアレルギー。
- 胸壁の外側に重大な外傷を負っている患者（脊椎または骨盤の急性骨折、重度の外傷性脳または脊髄損傷、または腹部内臓損傷など）。
研究計画
研究はどのように設計されていますか？
デザインの詳細
- 主な目的：処理
- 割り当て：ランダム化
- 介入モデル：並列代入
- マスキング：トリプル
武器と介入
参加者グループ / アーム |
介入・治療 |
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アクティブコンパレータ：TPVB
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TPVB は、骨折した肋骨の最上部と最下部の中間の脊椎レベルで、患者を座位または側臥位で行います (患者は影響を受けていない側に横たわります)。
超音波ガイド技術が使用されます。
骨折した肋骨のレベルを確認するために、高周波リニアトランスデューサが使用されます。
最も頭側および最も尾側の骨折した肋骨が最初に識別されます。
次に、中央の骨折した肋骨が特定され、肋骨が内側にさかのぼります。
2～3mlの2%リグノカインを皮膚および皮下組織に浸潤させた後、22ゲージの88mm針(Spinocan、B. Braun、ドイツ)を横から内側方向に、針の先端が血管に入るまで挿入する。傍脊椎スペース。
胸膜が深く動くのを観察しながら、1～2mlの生理食塩水を脊椎傍腔に注入します。
ブピバカイン 0.5% プラス 4 mg のデキサメタゾンのボーラス用量 (2 ml/セグメント) を注射します。
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実験的：ESPB
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ESPB は座位または側臥位で行われます。
ターゲットの脊椎レベルは、骨折した肋骨の程度のほぼ中間点に対応します。
ターゲット椎骨の横突起の先端は、棘突起に対して約 3 cm の頭尾方向に配置された高周波リニアを使用して識別されます。
皮膚および皮下組織に 2% リグノカイン 2 ～ 3 ml を浸潤させます。
トランスデューサーをターゲット TP に固定した状態で、22 ゲージ 88 mm 針 (Spinocan、B. Braun、ドイツ) を超音波ビームに対して面内で頭尾方向に進め、TP に接触させます。
正しい針先の位置は、交互に吸引を行って、生理食塩水 1 ～ 2 ml の注入による不注意な血管穿刺の欠如を確認し、線形液体が脊柱起立筋の奥深くまで広がり、TP から分離することによって確認されます。
ブピバカイン 0.5% プラス 4 mg のデキサメタゾンのボーラス用量 (2 ml/セグメント) を注射します。
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この研究は何を測定していますか？
主要な結果の測定
結果測定 |
メジャーの説明 |
時間枠 |
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視覚痛スコアの変化
時間枠：介入の直前と直後、介入の30分後、介入の3時間後、介入の6時間後、介入の24時間後
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0 はまったく痛みがないことを意味し、10 は経験した最悪の痛みとして記述されます。
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介入の直前と直後、介入の30分後、介入の3時間後、介入の6時間後、介入の24時間後
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ダイヤフラム可動域の変化
時間枠：介入の直前と直後、介入の 30 分後、介入の 3 時間後、介入の 6 時間後、介入の 24 時間後。
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通常の横隔膜可動域は 3 ～ 5 cm ですが、体調の良い人では 7 ～ 8 cm に増やすことができます。 これは、横隔膜の収縮を測定します。 患者に息を吐き出して保持するように依頼することによって実行されます。 次に、提供者は肩甲骨の下から始めて肋間縁（骨は鈍くなる）で背中を叩き、音が共鳴から鈍くなるまで（肺は共鳴し、固形器官は鈍くなるはずです）. それがプロバイダーがスポットをマークする場所です。 次に、患者は深呼吸をして、プロバイダーが再び打診する間、それを保持し、音が共鳴から再び鈍い音に変化する場所をマークします. 次に、プロバイダーが 2 つのスポット間の距離を測定します。 |
介入の直前と直後、介入の 30 分後、介入の 3 時間後、介入の 6 時間後、介入の 24 時間後。
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二次結果の測定
結果測定 |
時間枠 |
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処置後 24 時間に使用されるオピオイド用量。
時間枠：介入の24時間後
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介入の24時間後
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協力者と研究者
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捜査官
- 主任研究者：Mohamed Ahmed
研究記録日
主要日程の研究
研究開始 (予想される)
一次修了 (予想される)
研究の完了 (予想される)
試験登録日
最初に提出
QC基準を満たした最初の提出物
最初の投稿 (実際)
学習記録の更新
投稿された最後の更新 (実際)
QC基準を満たした最後の更新が送信されました
最終確認日
詳しくは
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