Erector Spinae Plane Block vs Paravertebral Block til smertebehandling i brækkede ribben

Ribbebensbrud opstår oftest på grund af stumpt thoraxtraume og forekommer hos op til 12 % af alle traumepatienter. Ribbebensbrud udgør i sig selv en betydelig sundhedsbyrde med dens associerede sygelighed, langsigtede handicap og dødelighed. Lungemorbiditet er øget hos disse patienter som et resultat af nedsat gasudveksling fra frakturinduceret lungeskade og fra utilstrækkelig analgesi, der kompromitterer både ventilation og lungemekanik. Forskellige faktorer påvirker udfald og dødelighed efter ribbensbrud. Disse omfatter antallet af brækkede ribben, allerede eksisterende komorbiditeter, fremskreden alder og niveauet af associeret smerte. Af disse er smerte en væsentlig modificerbar faktor.

Tilstrækkelig analgesi er altafgørende for at forbedre lungehygiejnen med det formål at forhindre atelektase og lungebetændelse. Systemisk analgesi er normalt tilstrækkelig hos yngre patienter med færre uforskudte frakturer uden slaglesegment. Regionale teknikker er særligt nyttige hos ældre patienter (>65 år), patienter med multiple ribbensfrakturer (MRF'er) og hos patienter med svær smerte eller kompromitteret lungefunktion. Konventionelle regionale teknikker, der bruges til at håndtere ribbensfrakturer, omfatter epidural analgesi, paravertebral blokering (PVB), interkostal og intrapleural blokering.

I 2010. Truitt et al. introducerede en ny teknik, hvorved lokalbedøvelsesmiddel (LA) infiltration overfladisk til de bageste ribben via tunnelerede katetre med succes kontrollerede ribbensfraktursmerter. Siden da er der udviklet flere thorax RA-teknikker (regional anæstesi), der anvender ultralyds-guidede (USG) LA-indsprøjtninger (lokalbedøvelse) i fascieplaner fra thorax spinal lamina til brystbenet for at bedøve forskellige områder af thorax.

Nogle af de konventionelle regionale teknikker, især epidural analgesi og PVB, er muligvis ikke gennemførlige ved tilstedeværelse af antikoagulering, multisystemtraume eller hos patienter, der ikke kan placeres optimalt. For nylig er flere ultralydsstyrede (USG) myofasciale planblokke (både enkeltinjektion og kontinuerlige kateterteknikker) blevet beskrevet (f.eks. Serratus anterior plane (SAP) blok og erector spinae plane (ESP) blok), som tilbyder fordelene ved at være mindre invasiv teknik og giver tilstrækkelig analgesi efter ribbensfrakturer.

ESP-blok er en ny myofascial planblok, der for nylig blev introduceret i klinisk praksis. Det er med succes blevet brugt til behandling af smerter efter både ribbensbrud og operation af mave og thorax og til behandling af kroniske thoraxsmerter. I modsætning til SAP-blokken har ESP-blokken evnen til at give analgesi til både den forreste og posteriore hemithorax, hvilket gør den særlig anvendelig til behandling af smerte efter omfattende thoraxkirurgi eller traumer (forreste, laterale og bageste brystvæg). Innervation af ribbenene og tilstødende væv sker primært gennem thorax spinalnerver. Efter at være kommet ud af rygmarven og krydset gennem de intervertebrale foramina, splittes de thorax-spinalnerver i ventrale og dorsale rami. Den ventrale rami fortsætter som interkostale nerver, der innerverer den laterale og forreste brystvæg, mens den dorsale rami innerverer den bageste brystvæg efter at have forladt det paravertebrale rum.

ESP-blokken er rettet mod erector spinae myofascial plan, som er placeret på den bageste brystvæg mellem den forreste overflade af erector spinae-muskelen og orienteret cephalocaudalt til den posteriore overflade af den spinale tværgående proces. Lokalbedøvelse, der injiceres i dette plan, kan blokere den dorsale rami, når de krydser erector spinae-planet, hvilket producerer bedøvelse til den posteriore hemithorax. Lokalbedøvelse spredes også anteriort og cephalocaudalt i erector spinae-planet. Ventral rami og interkostale nerver blokeres af anterior spredning, hvilket giver analgesi til ribben og periosteum samt store kutane områder af den laterale og forreste brystvæg (ved blokering af laterale og forreste grene af de intercostale nerver). Cephalocaudal spredning giver bedøvelse til mindst tre segmenter over og fire segmenter under injektionsstedet; en enkelt injektion kan resultere i omfattende thoraxbedøvelse.

PVB har vist sig at være lige så effektiv som epidural analgesi til håndtering af multiple ribbensfrakturer (MRF'er). Et nyligt randomiseret forsøg har vist, at PVB er overlegen i forhold til intravenøs patientkontrolleret analgesi (IVPCA) ved at give bedre analgesi og forbedre lungefunktionen med MRF'er.

Unilateral sensorisk, motorisk og sympatisk blokering kan opnås, når lokalbedøvelse injiceres i det paravertebrale rum. Da dette rum kommunikerer med det interkostale rum lateralt og det epidurale rum medialt, er en 5-6 dermatom sensorisk blokering mulig med en enkelt injektion af 20 ml lokalbedøvelse. Sammenlignet med epidural analgesi er PVB relativt let at udføre, producerer mindre sympatisk blokade, forårsager ikke urinretention eller kløe og giver mulighed for en uhindret neurologisk vurdering. Der er dog en lille risiko for pneumothorax, vaskulær punktur, pleurapunktur og mulighed for toksicitet på grund af den hurtige absorption af lokalbedøvelse. TPB kan gives ved at bruge overflade-landmarks, nervestimulator-vejledning eller ultralydsvejledning (USG). En gennemgang antydede, at USG-blokke er mere vellykkede og sikre end andre teknikker.