Bloc plan érecteur de la colonne vertébrale vs bloc paravertébral pour la gestion de la douleur dans les côtes fracturées

Les fractures des côtes surviennent le plus souvent en raison d'un traumatisme thoracique contondant et surviennent chez jusqu'à 12 % de tous les patients traumatisés. Les fractures des côtes elles-mêmes représentent un fardeau important pour les soins de santé avec la morbidité, l'invalidité à long terme et la mortalité qui y sont associées. La morbidité pulmonaire est augmentée chez ces patients en raison d'une diminution des échanges gazeux due à une lésion pulmonaire induite par une fracture et d'une analgésie inadéquate compromettant à la fois la ventilation et la mécanique pulmonaire. Divers facteurs affectent les résultats et la mortalité après des fractures de côtes. Ceux-ci incluent le nombre de côtes fracturées, les comorbidités préexistantes, l'âge avancé et le niveau de douleur associée. Parmi ceux-ci, la douleur est un facteur modifiable important.

Une analgésie adéquate est primordiale pour améliorer l'hygiène pulmonaire visant à prévenir l'atélectasie et la pneumonie. L'analgésie systémique est généralement suffisante chez les patients plus jeunes avec moins de fractures non déplacées sans segment de fléau. Les techniques régionales sont particulièrement utiles chez les patients âgés (> 65 ans), les patients souffrant de fractures multiples des côtes (MRF) et chez les patients souffrant de douleurs intenses ou d'une fonction pulmonaire compromise. Les techniques régionales conventionnelles utilisées pour gérer les fractures de côtes comprennent l'analgésie péridurale, le bloc paravertébral (PVB), le bloc intercostal et intrapleural.

En 2010 Truitt et al. introduit une nouvelle technique par laquelle l'infiltration d'anesthésique local (LA) superficielle aux côtes postérieures via des cathéters tunnelisés a réussi à contrôler la douleur de la fracture des côtes. Depuis lors, plusieurs techniques d'AR (anesthésie régionale) thoracique ont été développées qui utilisent des injections d'AL (anesthésique local) guidées par ultrasons (USG) dans les plans fasciaux de la lame spinale thoracique au sternum pour anesthésier diverses régions du thorax.

Certaines des techniques régionales conventionnelles, en particulier l'analgésie péridurale et la PVB, peuvent ne pas être réalisables en présence d'anticoagulation, de traumatisme multisystémique ou chez des patients incapables d'être positionnés de manière optimale. Récemment, plusieurs blocs du plan myofascial guidés par échographie (USG) (à la fois des techniques d'injection unique et de cathéter continu) ont été décrits (par ex. Le bloc serratus anterior plane (SAP) et le bloc erector spinae plane (ESP) , qui offrent l'avantage d'être des techniques moins invasives et d'assurer une analgésie adéquate après des fractures de côtes.

Le bloc ESP est un nouveau bloc du plan myofascial récemment introduit dans la pratique clinique. Il a été utilisé avec succès dans la gestion de la douleur après des fractures de côtes et une chirurgie de l'abdomen et du thorax, et dans la gestion de la douleur thoracique chronique. Contrairement au bloc SAP, le bloc ESP a la capacité de fournir une analgésie à la fois à l'hémithorax antérieur et postérieur, ce qui le rend particulièrement utile dans la gestion de la douleur après une chirurgie ou un traumatisme thoracique étendu (paroi thoracique antérieure, latérale et postérieure). L'innervation des côtes et des tissus adjacents se fait principalement par les nerfs rachidiens thoraciques. Après avoir émergé de la moelle épinière et traversé les foramens intervertébraux, les nerfs rachidiens thoraciques se divisent en branches ventrale et dorsale. Les branches ventrales continuent en tant que nerfs intercostaux innervant la paroi thoracique latérale et antérieure, tandis que les branches dorsales innervent la paroi thoracique postérieure après avoir quitté l'espace paravertébral.

Le bloc ESP est dirigé vers le plan myofascial érecteur du rachis, qui est situé sur la paroi thoracique postérieure entre la surface antérieure du muscle érecteur du rachis et orienté céphalocaudale vers la surface postérieure du processus transverse de la colonne vertébrale. L'anesthésique local injecté dans ce plan peut bloquer les branches dorsales lorsqu'elles traversent le plan de l'érecteur de la colonne vertébrale, produisant une anesthésie de l'hémithorax postérieur. L'anesthésique local se propage également en avant et en céphalocaudale dans le plan de l'érecteur de la colonne vertébrale. Les rameaux ventraux et les nerfs intercostaux sont bloqués par la propagation antérieure, fournissant une analgésie aux côtes et au périoste ainsi qu'aux grandes zones cutanées de la paroi thoracique latérale et antérieure (par blocage des branches latérales et antérieures des nerfs intercostaux). La propagation céphalo-caudale fournit une anesthésie à au moins trois segments au-dessus et quatre segments au-dessous du site d'injection ; une seule injection peut entraîner une anesthésie thoracique extensive.

Le PVB s'est avéré aussi efficace que l'analgésie péridurale dans la prise en charge des fractures multiples des côtes (MRF). Un récent essai randomisé a montré que le PVB est supérieur à l'analgésie intraveineuse contrôlée par le patient (IVPCA) pour fournir une meilleure analgésie et améliorer la fonction pulmonaire avec les MRF.

Un bloc sensoriel, moteur et sympathique unilatéral peut être obtenu lorsqu'un anesthésique local est injecté dans l'espace paravertébral. Comme cet espace communique avec l'espace intercostal latéralement et l'espace épidural médialement, un bloc sensitif 5-6 dermatomes est possible avec une seule injection de 20 ml d'anesthésique local. Comparé à l'analgésie péridurale, le PVB est relativement facile à réaliser, produit moins de blocage sympathique, ne provoque pas de rétention urinaire ni de pruite et permet une évaluation neurologique sans entrave. Cependant, il existe un faible risque de pneumothorax, de ponction vasculaire, de ponction pleurale et une possibilité de toxicité due à l'absorption rapide de l'anesthésique local. Le TPB peut être administré à l'aide de repères de surface, d'un guidage par stimulateur nerveux ou d'un guidage par ultrasons (USG). Un examen a suggéré que les blocs USG sont plus efficaces et plus sûrs que d'autres techniques.