Blokada płaszczyzny prostownika kręgosłupa a blokada przykręgowa w leczeniu bólu w złamanych żebrach

Złamania żeber występują najczęściej z powodu tępego urazu klatki piersiowej i występują nawet u 12% wszystkich pacjentów po urazach. Złamania żeber same w sobie stanowią znaczne obciążenie dla opieki zdrowotnej i związane z nimi zachorowalności, długotrwałą niepełnosprawność i śmiertelność. Zachorowalność na choroby płuc jest zwiększona u tych pacjentów w wyniku zmniejszonej wymiany gazowej spowodowanej uszkodzeniem płuc wywołanym złamaniem i niewystarczającą analgezją upośledzającą zarówno wentylację, jak i mechanikę płuc. Różne czynniki wpływają na rokowanie i śmiertelność po złamaniach żeber. Obejmują one liczbę złamanych żeber, choroby współistniejące, zaawansowany wiek i poziom towarzyszącego bólu. Spośród nich ból jest istotnym czynnikiem modyfikowalnym.

Odpowiednia analgezja ma zasadnicze znaczenie dla poprawy higieny płuc, mającej na celu zapobieganie niedodmie i zapaleniu płuc. Analgezja ogólnoustrojowa jest zwykle wystarczająca u młodszych pacjentów z mniejszą liczbą nieprzemieszczonych złamań bez segmentu cepowego. Techniki regionalne są szczególnie przydatne u pacjentów w podeszłym wieku (>65 lat), pacjentów z wieloma złamaniami żeber (MRF) oraz u pacjentów z silnym bólem lub upośledzoną czynnością płuc. Konwencjonalne regionalne techniki stosowane w leczeniu złamań żeber obejmują znieczulenie zewnątrzoponowe, blokadę przykręgową (PVB), blokadę międzyżebrową i śródopłucnową.

W 2010 roku Truitt i in. wprowadzili nowatorską technikę, dzięki której infiltracja miejscowego środka znieczulającego (LA) powierzchownie do tylnych żeber za pomocą tunelizowanych cewników skutecznie kontrolowała ból związany ze złamaniem żeber. Od tego czasu opracowano wiele technik klatki piersiowej RA (znieczulenie regionalne), które wykorzystują wstrzyknięcia LA (znieczulenie miejscowe) pod kontrolą ultradźwięków (USG) w płaszczyzny powięziowe od blaszki kręgosłupa piersiowego do mostka w celu znieczulenia różnych obszarów klatki piersiowej.

Niektóre z konwencjonalnych technik regionalnych, w szczególności znieczulenie zewnątrzoponowe i PVB, mogą nie być wykonalne w przypadku leczenia przeciwzakrzepowego, urazu wielonarządowego lub u pacjentów niezdolnych do optymalnego ułożenia. Ostatnio opisano kilka blokad płaszczyzny mięśniowo-powięziowej pod kontrolą USG (zarówno techniki pojedynczego wstrzyknięcia, jak i ciągłego cewnika) (np. Blokada płaszczyzny zębatej przedniej (SAP) i blokada płaszczyzny prostownika kręgosłupa (ESP), które mają tę zaletę, że są techniką mniej inwazyjną i zapewniają odpowiednią analgezję po złamaniach żeber.

Blok ESP jest nowym blokiem płaszczyzny mięśniowo-powięziowej wprowadzonym niedawno do praktyki klinicznej. Z powodzeniem stosuje się go w leczeniu bólu zarówno po złamaniach żeber, jak i po operacjach jamy brzusznej i klatki piersiowej, a także w leczeniu przewlekłego bólu w klatce piersiowej. W przeciwieństwie do bloku SAP, blok ESP ma zdolność do znieczulenia zarówno przedniej, jak i tylnej połowy klatki piersiowej, co czyni go szczególnie przydatnym w leczeniu bólu po rozległych operacjach klatki piersiowej lub urazach (przednia, boczna i tylna ściana klatki piersiowej). Unerwienie żeber i przylegających tkanek odbywa się głównie przez nerwy rdzeniowe piersiowe. Po wyjściu z rdzenia kręgowego i przejściu przez otwory międzykręgowe nerwy rdzeniowe piersiowe dzielą się na gałęzie brzuszne i grzbietowe. Gałęzie brzuszne kontynuują jako nerwy międzyżebrowe unerwiające boczną i przednią ścianę klatki piersiowej, podczas gdy gałęzie grzbietowe unerwiają tylną ścianę klatki piersiowej po wyjściu z przestrzeni przykręgowej.

Blok ESP jest skierowany na płaszczyznę mięśniowo-powięziową prostownika kręgosłupa, która znajduje się na tylnej ścianie klatki piersiowej pomiędzy przednią powierzchnią mięśnia prostownika grzbietu i jest zorientowana odgłowowo-ogonowo do tylnej powierzchni wyrostka poprzecznego kręgosłupa. Miejscowy środek znieczulający wstrzyknięty w tę płaszczyznę może zablokować gałęzie grzbietowe podczas przechodzenia przez płaszczyznę prostownika kręgosłupa, powodując znieczulenie tylnej połowy klatki piersiowej. Miejscowy środek znieczulający rozprzestrzenia się również do przodu i odgłowowo-ogonowo w płaszczyźnie prostownika grzbietu. Gałęzie brzuszne i nerwy międzyżebrowe są blokowane przez rozgałęzienie przednie, zapewniając znieczulenie żeber i okostnej oraz dużych obszarów skórnych bocznej i przedniej ściany klatki piersiowej (poprzez blokadę bocznych i przednich gałęzi nerwów międzyżebrowych). Rozprzestrzenianie odgłowowo-kaudalne zapewnia znieczulenie co najmniej trzech segmentów powyżej i czterech segmentów poniżej miejsca wstrzyknięcia; pojedyncze wstrzyknięcie może spowodować rozległe znieczulenie klatki piersiowej.

Wykazano, że PVB jest tak samo skuteczny jak znieczulenie zewnątrzoponowe w leczeniu wielu złamań żeber (MRF). Niedawne randomizowane badanie wykazało, że PVB przewyższa dożylną analgezję kontrolowaną przez pacjenta (IVPCA) w zapewnianiu lepszego działania przeciwbólowego i poprawie funkcji płuc za pomocą MRF.

Jednostronną blokadę czuciową, ruchową i współczulną można uzyskać, gdy do przestrzeni przykręgosłupowej wstrzykuje się środek miejscowo znieczulający. Ponieważ przestrzeń ta łączy się z przestrzenią międzyżebrową bocznie, a przestrzenią nadtwardówkową przyśrodkowo, możliwa jest blokada czuciowa dermatomu 5-6 przy pojedynczym wstrzyknięciu 20 ml środka miejscowo znieczulającego. W porównaniu ze znieczuleniem zewnątrzoponowym PVB jest stosunkowo łatwe do wykonania, powoduje mniejszą blokadę układu współczulnego, nie powoduje zatrzymania moczu ani świądu i pozwala na niezakłóconą ocenę neurologiczną. Istnieje jednak niewielkie ryzyko odmy opłucnowej, nakłucia naczyniowego, przebicia opłucnej oraz możliwość wystąpienia toksyczności ze względu na szybkie wchłanianie środka miejscowo znieczulającego. TPB można podawać za pomocą punktów orientacyjnych na powierzchni, wskazówek stymulatora nerwów lub wskazówek ultrasonograficznych (USG). Przegląd sugerował, że bloki USG są bardziej skuteczne i bezpieczne niż inne techniki.