Bloque del plano del erector de la columna frente al bloqueo paravertebral para el tratamiento del dolor en las costillas fracturadas

Las fracturas de costillas ocurren con mayor frecuencia debido a un traumatismo torácico cerrado y ocurren en hasta el 12% de todos los pacientes con traumatismos. Las fracturas costales en sí representan una carga importante para la atención de la salud con su morbilidad asociada, discapacidad a largo plazo y mortalidad. La morbilidad pulmonar aumenta en estos pacientes como resultado de la disminución del intercambio de gases por lesión pulmonar inducida por fractura y por analgesia inadecuada que compromete tanto la ventilación como la mecánica pulmonar. Varios factores afectan el resultado y la mortalidad después de las fracturas costales. Estos incluyen el número de costillas fracturadas, comorbilidades preexistentes, edad avanzada y nivel de dolor asociado. De estos, el dolor es un factor modificable significativo.

La analgesia adecuada es fundamental para mejorar la higiene pulmonar con el objetivo de prevenir atelectasias y neumonía. La analgesia sistémica suele ser suficiente en pacientes más jóvenes con menos fracturas no desplazadas sin un segmento inestable. Las técnicas regionales son particularmente útiles en pacientes de edad avanzada (>65 años de edad), pacientes con fracturas costales múltiples (MRF) y en pacientes con dolor intenso o función pulmonar comprometida. Las técnicas regionales convencionales utilizadas para tratar las fracturas costales incluyen analgesia epidural, bloqueo paravertebral (PVB), bloqueo intercostal e intrapleural.

En 2010 Truitt et al. introdujo una técnica novedosa mediante la cual la infiltración de anestésico local (LA) superficial a las costillas posteriores a través de catéteres tunelizados controló con éxito el dolor de fractura de costilla. Desde entonces, se han desarrollado múltiples técnicas de AR (anestesia regional) torácica que utilizan inyecciones de LA (anestésico local) guiadas por ultrasonido (USG) en planos fasciales desde la lámina espinal torácica hasta el esternón para anestesiar varias regiones del tórax.

Algunas de las técnicas regionales convencionales, en particular la analgesia epidural y la PVB, pueden no ser factibles en presencia de anticoagulación, trauma multisistémico o en pacientes que no pueden colocarse de manera óptima. Recientemente, se han descrito varios bloqueos del plano miofascial guiados por ecografía (USG) (tanto técnicas de inyección única como de catéter continuo) (p. El bloqueo del plano del serrato anterior (SAP) y el bloqueo del plano del erector de la columna (ESP), que ofrecen las ventajas de ser una técnica menos invasiva y proporcionan una analgesia adecuada después de las fracturas costales.

El bloqueo ESP es un nuevo bloqueo del plano miofascial recientemente introducido en la práctica clínica. Se ha utilizado con éxito en el tratamiento del dolor después de fracturas costales y cirugía del abdomen y el tórax, y en el tratamiento del dolor torácico crónico. A diferencia del bloqueo SAP, el bloqueo ESP tiene la capacidad de proporcionar analgesia tanto al hemitórax anterior como al posterior, lo que lo hace particularmente útil en el tratamiento del dolor después de una cirugía torácica extensa o un traumatismo (pared torácica anterior, lateral y posterior). La inervación de las costillas y el tejido adyacente se realiza principalmente a través de los nervios espinales torácicos. Después de emerger de la médula espinal y atravesar los agujeros intervertebrales, los nervios espinales torácicos se dividen en ramas ventral y dorsal. Las ramas ventrales continúan como nervios intercostales que inervan la pared torácica lateral y anterior, mientras que las ramas dorsales inervan la pared torácica posterior después de salir del espacio paravertebral.

El bloqueo ESP se dirige al plano miofascial del erector de la columna, que se encuentra en la pared torácica posterior entre la superficie anterior del músculo erector de la columna y se orienta cefalocaudalmente a la superficie posterior del proceso transverso espinal. El anestésico local inyectado en este plano puede bloquear las ramas dorsales a medida que atraviesan el plano del erector de la columna, produciendo anestesia en el hemitórax posterior. El anestésico local también se propaga anteriormente y cefalocaudalmente en el plano del erector de la columna. Las ramas ventrales y los nervios intercostales se bloquean por la diseminación anterior, proporcionando analgesia a las costillas y al periostio, así como a grandes áreas cutáneas de la pared torácica lateral y anterior (mediante el bloqueo de las ramas laterales y anteriores de los nervios intercostales). La diseminación cefalocaudal brinda anestesia a al menos tres segmentos por encima y cuatro segmentos por debajo del sitio de inyección; una sola inyección puede resultar en una anestesia torácica extensa.

Se ha demostrado que el PVB es tan eficaz como la analgesia epidural en el tratamiento de las fracturas costales múltiples (FRM). Un ensayo aleatorizado reciente ha demostrado que la PVB es superior a la analgesia intravenosa controlada por el paciente (IVPCA) para proporcionar una mejor analgesia y mejorar la función pulmonar con MRF.

El bloqueo sensorial, motor y simpático unilateral puede lograrse cuando se inyecta anestésico local en el espacio paravertebral. Como este espacio se comunica lateralmente con el espacio intercostal y medialmente con el espacio epidural, es posible un bloqueo sensorial de 5-6 dermatomas con una sola inyección de 20 ml de anestésico local. En comparación con la analgesia epidural, la PVB es relativamente fácil de realizar, produce menos bloqueo simpático, no causa retención urinaria ni prurito y permite una evaluación neurológica sin obstáculos. Sin embargo, existe un pequeño riesgo de neumotórax, punción vascular, punción pleural y posibilidad de toxicidad debido a la rápida absorción del anestésico local. La TPB se puede administrar mediante el uso de puntos de referencia en la superficie, la guía del estimulador nervioso o la guía por ultrasonido (USG). Una revisión sugirió que los bloques USG son más exitosos y seguros que otras técnicas.