Erector Spinae Plane Block vs blocco paravertebrale per la gestione del dolore nelle costole fratturate

Le fratture costali si verificano più comunemente a causa di un trauma chiuso del torace e si verificano fino al 12% di tutti i pazienti traumatizzati. Le stesse fratture costali rappresentano un onere sanitario significativo con la morbilità, la disabilità a lungo termine e la mortalità associate. La morbilità polmonare è aumentata in questi pazienti a causa della diminuzione dello scambio gassoso dovuta a lesioni polmonari indotte da fratture ea un'analgesia inadeguata che compromette sia la ventilazione che la meccanica polmonare. Vari fattori influenzano l'esito e la mortalità dopo le fratture costali. Questi includono il numero di costole fratturate, comorbilità preesistenti, età avanzata e livello di dolore associato. Di questi, il dolore è un fattore modificabile significativo.

Un'adeguata analgesia è fondamentale per migliorare l'igiene polmonare volta a prevenire l'atelettasia e la polmonite. L'analgesia sistemica è di solito sufficiente nei pazienti più giovani con un minor numero di fratture composte senza un segmento a flagello. Le tecniche regionali sono particolarmente utili nei pazienti anziani (>65 anni di età), nei pazienti con fratture costali multiple (MRF) e nei pazienti con dolore severo o funzionalità polmonare compromessa. Le tecniche regionali convenzionali utilizzate per gestire le fratture costali comprendono l'analgesia epidurale, il blocco paravertebrale (PVB), il blocco intercostale e intrapleurico.

Nel 2010 Truitt et al. ha introdotto una nuova tecnica in base alla quale l'infiltrazione di anestetico locale (LA) superficiale alle costole posteriori tramite cateteri tunnellizzati controllava con successo il dolore da frattura costale. Da allora, sono state sviluppate tecniche multiple di RA toracica (anestesia regionale) che utilizzano iniezioni di LA (anestetico locale) guidate da ultrasuoni (USG) nei piani fasciali dalla lamina spinale toracica allo sterno per anestetizzare varie regioni del torace.

Alcune delle tecniche regionali convenzionali, in particolare l'analgesia epidurale e la PVB, potrebbero non essere praticabili in presenza di anticoagulanti, traumi multisistemici o in pazienti che non possono essere posizionati in modo ottimale. Recentemente, sono stati descritti diversi blocchi del piano miofasciale guidati da ultrasuoni (USG) (sia tecniche di iniezione singola che di catetere continuo) (ad es. Il blocco del piano dentato anteriore (SAP) e il blocco del piano erettore spinale (ESP), che offrono i vantaggi di essere una tecnica meno invasiva e forniscono un'analgesia adeguata dopo le fratture costali.

Il blocco ESP è un nuovo blocco del piano miofasciale recentemente introdotto nella pratica clinica. È stato utilizzato con successo nella gestione del dolore dopo fratture costali e chirurgia dell'addome e del torace e nella gestione del dolore toracico cronico. Contrariamente al blocco SAP, il blocco ESP ha la capacità di fornire analgesia sia all'emitorace anteriore che a quello posteriore, rendendolo particolarmente utile nella gestione del dolore dopo interventi chirurgici o traumi toracici estesi (parete toracica anteriore, laterale e posteriore). L'innervazione delle costole e del tessuto adiacente avviene principalmente attraverso i nervi spinali toracici. Dopo essere emersi dal midollo spinale e aver attraversato i forami intervertebrali, i nervi spinali toracici si dividono in rami ventrale e dorsale. I rami ventrali continuano come nervi intercostali innervando la parete toracica laterale e anteriore, mentre i rami dorsali innervano la parete toracica posteriore dopo essere usciti dallo spazio paravertebrale.

Il blocco ESP è diretto al piano miofasciale dell'erettore spinale, che si trova sulla parete toracica posteriore tra la superficie anteriore del muscolo erettore spinale e orientato cefalocaudalmente alla superficie posteriore del processo trasverso spinale. L'anestetico locale iniettato in questo piano può bloccare i rami dorsali mentre attraversano il piano dell'erettore spinale, producendo anestesia all'emitorace posteriore. L'anestetico locale si diffonde anche anteriormente e cefalocaudale nel piano dell'erettore spinale. I rami ventrali e i nervi intercostali sono bloccati dalla diffusione anteriore, fornendo analgesia alle costole e al periostio così come ad ampie aree cutanee della parete toracica laterale e anteriore (mediante il blocco dei rami laterali e anteriori dei nervi intercostali). La diffusione cefalocaudale fornisce l'anestesia ad almeno tre segmenti sopra e quattro segmenti sotto il sito di iniezione; una singola iniezione può provocare un'estesa anestesia toracica.

Il PVB ha dimostrato di essere efficace quanto l'analgesia epidurale nella gestione delle fratture costali multiple (MRF). Un recente studio randomizzato ha dimostrato che il PVB è superiore all'analgesia endovenosa controllata dal paziente (IVPCA) nel fornire una migliore analgesia e nel migliorare la funzione polmonare con gli MRF.

Il blocco unilaterale sensoriale, motorio e simpatico può essere ottenuto quando l'anestetico locale viene iniettato nello spazio paravertebrale. Poiché questo spazio comunica lateralmente con lo spazio intercostale e medialmente con lo spazio epidurale, è possibile un blocco sensoriale del 5-6 dermatomero con una singola iniezione di 20 ml di anestetico locale. Rispetto all'analgesia epidurale, il PVB è relativamente facile da eseguire, produce meno blocchi simpatici, non causa ritenzione urinaria o prurito e consente una valutazione neurologica senza ostacoli. Tuttavia, esiste un piccolo rischio di pneumotorace, puntura vascolare, puntura pleurica e una possibilità di tossicità dovuta al rapido assorbimento dell'anestetico locale. Il TPB può essere somministrato utilizzando punti di riferimento superficiali, guida di stimolatori nervosi o guida a ultrasuoni (USG). Una revisione ha suggerito che i blocchi USG hanno più successo e sicurezza rispetto ad altre tecniche.