Erector-Spinae-Plane-Block vs. paravertebraler Block zur Schmerzbehandlung bei gebrochenen Rippen

Rippenfrakturen treten am häufigsten aufgrund eines stumpfen Thoraxtraumas auf und treten bei bis zu 12 % aller Traumapatienten auf. Rippenfrakturen selbst stellen mit der damit verbundenen Morbidität, Langzeitbehinderung und Sterblichkeit eine erhebliche Belastung für das Gesundheitswesen dar. Die pulmonale Morbidität ist bei diesen Patienten erhöht als Ergebnis eines verminderten Gasaustauschs aufgrund einer durch Fraktur verursachten Lungenverletzung und einer unzureichenden Analgesie, die sowohl die Ventilation als auch die Lungenmechanik beeinträchtigt. Verschiedene Faktoren beeinflussen das Outcome und die Mortalität nach Rippenfrakturen. Dazu gehören die Anzahl der gebrochenen Rippen, vorbestehende Komorbiditäten, fortgeschrittenes Alter und das Ausmaß der damit verbundenen Schmerzen. Von diesen ist Schmerz ein signifikanter modifizierbarer Faktor.

Eine angemessene Analgesie ist von größter Bedeutung für die Verbesserung der Lungenhygiene, um Atelektasen und Lungenentzündungen vorzubeugen. Bei jüngeren Patienten mit weniger undislozierten Frakturen ohne Flegelsegment ist in der Regel eine systemische Analgesie ausreichend. Regionale Techniken sind besonders nützlich bei älteren Patienten (> 65 Jahre), Patienten mit multiplen Rippenfrakturen (MRFs) und bei Patienten mit starken Schmerzen oder eingeschränkter Lungenfunktion. Herkömmliche regionale Techniken, die zur Behandlung von Rippenfrakturen verwendet werden, umfassen Epiduralanalgesie, paravertebrale Blockade (PVB), interkostale und intrapleurale Blockade.

2010 stellten Truitt et al. führte eine neuartige Technik ein, bei der die Infiltration mit Lokalanästhetika (LA) oberflächlich zu den hinteren Rippen über getunnelte Katheter erfolgreich Schmerzen bei Rippenfrakturen kontrollierte. Seitdem wurden mehrere thorakale RA (Regionalanästhesie)-Techniken entwickelt, die ultraschallgeführte (USG) LA (Lokalanästhesie)-Injektionen in Faszienebenen von der thorakalen Spinallamina bis zum Brustbein verwenden, um verschiedene Regionen des Brustkorbs zu betäuben.

Einige der konventionellen regionalen Techniken, insbesondere Epiduralanalgesie und PVB, sind bei Vorhandensein von Antikoagulation, Multisystemtrauma oder bei Patienten, die nicht optimal positioniert werden können, möglicherweise nicht durchführbar. Kürzlich wurden mehrere ultraschallgeführte (USG) myofasziale Blockierungen (sowohl Einzelinjektions- als auch kontinuierliche Kathetertechniken) beschrieben (z. Der Serratus-Anterior-Plane-Block (SAP) und der Erector-Spinae-Plane-Block (ESP) bieten die Vorteile einer weniger invasiven Technik und sorgen für eine angemessene Analgesie nach Rippenfrakturen.

Der ESP-Block ist ein neuartiger myofaszialer Block, der kürzlich in die klinische Praxis eingeführt wurde. Es wurde erfolgreich bei der Behandlung von Schmerzen nach Rippenfrakturen und Operationen des Abdomens und des Brustkorbs sowie bei der Behandlung von chronischen Brustschmerzen eingesetzt. Im Gegensatz zum SAP-Block hat der ESP-Block die Fähigkeit, sowohl den vorderen als auch den hinteren Hemithorax analgetisch zu versorgen, was ihn besonders nützlich bei der Schmerzbehandlung nach ausgedehnten Thoraxoperationen oder Traumata (vordere, seitliche und hintere Brustwand) macht. Die Innervation der Rippen und des angrenzenden Gewebes erfolgt hauptsächlich durch thorakale Spinalnerven. Nach dem Austritt aus dem Rückenmark und dem Durchtritt durch die Zwischenwirbelforamina teilen sich die thorakalen Spinalnerven in ventrale und dorsale Äste. Die ventralen Äste setzen sich als Interkostalnerven fort, die die laterale und vordere Brustwand innervieren, während die dorsalen Äste die hintere Brustwand innervieren, nachdem sie den paravertebralen Raum verlassen haben.

Der ESP-Block ist auf die myofasziale Ebene des Erector Spinae gerichtet, die sich an der hinteren Brustwand zwischen der Vorderfläche des Musculus Erector Spinae befindet und kranial-kaudal zur Hinterfläche des Spinalquerfortsatzes orientiert ist. Lokalanästhetika, die in diese Ebene injiziert werden, können die dorsalen Äste blockieren, wenn sie die Ebene der Erector Spinae durchqueren, wodurch eine Anästhesie des hinteren Hemithorax erzeugt wird. Das Lokalanästhetikum breitet sich auch anterior und cephalocaudal in der Ebene des Erector Spinae aus. Ventrale Äste und Interkostalnerven werden durch anteriore Spreizung blockiert, wodurch Analgesie an Rippen und Periost sowie an großen Hautbereichen der lateralen und anterioren Brustwand (durch Blockade der lateralen und anterioren Äste der Intercostalnerven) bereitgestellt wird. Die Cephalocaudal-Spreizung sorgt für Anästhesie für mindestens drei Segmente über und vier Segmente unter der Injektionsstelle; eine einzige Injektion kann zu einer ausgedehnten Thoraxanästhesie führen.

Es hat sich gezeigt, dass PVB bei der Behandlung multipler Rippenfrakturen (MRFs) genauso wirksam ist wie eine Epiduralanalgesie. Eine kürzlich durchgeführte randomisierte Studie hat gezeigt, dass PVB der intravenösen patientenkontrollierten Analgesie (IVPCA) bei der Bereitstellung einer besseren Analgesie und Verbesserung der Lungenfunktion mit MRFs überlegen ist.

Eine einseitige sensorische, motorische und sympathische Blockade kann erreicht werden, wenn ein Lokalanästhetikum in den paravertebralen Raum injiziert wird. Da dieser Raum lateral mit dem Interkostalraum und medial mit dem Epiduralraum kommuniziert, ist mit einer einzigen Injektion von 20 ml Lokalanästhetikum eine 5-6 Dermatom-Sensibilitätsblockade möglich. Im Vergleich zur Epiduralanalgesie ist die PVB relativ einfach durchzuführen, erzeugt weniger sympathische Blockade, verursacht keinen Harnverhalt oder Juckreiz und ermöglicht eine ungehinderte neurologische Beurteilung. Aufgrund der schnellen Resorption des Lokalanästhetikums besteht jedoch ein geringes Risiko für Pneumothorax, Gefäßpunktion, Pleurapunktion und die Möglichkeit einer Toxizität. TPB kann unter Verwendung von Oberflächenmarkierungen, Nervenstimulatorführung oder Ultraschallführung (USG) verabreicht werden. Eine Überprüfung ergab, dass USG-Blöcke erfolgreicher und sicherer sind als andere Techniken.