Erector Spinae Plane Block vs Paravertebral Block voor pijnbehandeling bij gebroken ribben

Ribfracturen komen het meest voor als gevolg van stomp thoracaal trauma en komen voor bij tot 12% van alle traumapatiënten. Ribfracturen vormen zelf een aanzienlijke belasting voor de gezondheidszorg met de bijbehorende morbiditeit, langdurige invaliditeit en mortaliteit. Bij deze patiënten is de pulmonale morbiditeit verhoogd als gevolg van een verminderde gasuitwisseling als gevolg van door breuken veroorzaakte longbeschadiging en van onvoldoende analgesie die zowel de beademing als de pulmonale mechanica in gevaar brengt. Verschillende factoren beïnvloeden uitkomst en mortaliteit na ribfracturen. Deze omvatten het aantal gebroken ribben, reeds bestaande comorbiditeiten, gevorderde leeftijd en de mate van bijbehorende pijn. Hiervan is pijn een belangrijke beïnvloedbare factor.

Adequate analgesie is van het grootste belang bij het verbeteren van de longhygiëne ter voorkoming van atelectase en longontsteking. Systemische analgesie is meestal voldoende bij jongere patiënten met minder niet-verplaatste fracturen zonder een dorsvlegelsegment. Regionale technieken zijn vooral nuttig bij oudere patiënten (> 65 jaar), patiënten met meerdere ribfracturen (MRF's) en bij patiënten met ernstige pijn of een aangetaste longfunctie. Conventionele regionale technieken die worden gebruikt om ribfracturen te behandelen, zijn onder meer epidurale analgesie, paravertebraal blok (PVB), intercostaal en intrapleuraal blok.

In 2010 Truitt et al. introduceerde een nieuwe techniek waarbij lokale anesthesie (LA) oppervlakkige infiltratie van de achterste ribben via getunnelde katheters met succes de pijn van ribfracturen beheerste. Sindsdien zijn er meerdere thoracale RA-technieken (regionale anesthesie) ontwikkeld die gebruikmaken van echogeleide (USG) LA-injecties (lokale anesthesie) in fasciale vlakken van de thoracale spinale lamina tot het borstbeen om verschillende delen van de thorax te verdoven.

Sommige van de conventionele regionale technieken, met name epidurale analgesie en PVB, zijn mogelijk niet haalbaar in aanwezigheid van antistolling, multisysteemtrauma of bij patiënten die niet in optimale positie kunnen worden gebracht. Onlangs zijn verschillende myofasciale blokkades (zowel enkelvoudige injectie als continue kathetertechnieken) beschreven (bijv. Het serratus anterior plane (SAP) blok en het erector spinae plane (ESP) blok), die de voordelen bieden van een minder invasieve techniek en zorgen voor adequate analgesie na ribfracturen.

ESP-blok is een nieuw myofasciaal blok dat onlangs in de klinische praktijk is geïntroduceerd. Het is met succes gebruikt bij de behandeling van pijn na zowel ribfracturen als chirurgie van de buik en thorax, en bij de behandeling van chronische thoracale pijn. In tegenstelling tot het SAP-blok, heeft het ESP-blok het vermogen om analgesie te geven aan zowel de voorste als de achterste hemithorax, waardoor het bijzonder nuttig is bij de behandeling van pijn na uitgebreide thoracale chirurgie of trauma (voorste, laterale en achterste borstwand). De innervatie van de ribben en het aangrenzende weefsel vindt voornamelijk plaats via de thoracale spinale zenuwen. Nadat ze uit het ruggenmerg zijn gekomen en door de intervertebrale foramina zijn gegaan, splitsen de thoracale spinale zenuwen zich in ventrale en dorsale rami. De ventrale rami gaan verder als intercostale zenuwen die de laterale en voorste borstwand innerveren, terwijl de dorsale rami de achterste borstwand innerveren na het verlaten van de paravertebrale ruimte.

Het ESP-blok is gericht op het myofasciale vlak van de erector spinae, dat zich bevindt op de achterste borstwand tussen het voorste oppervlak van de spier van de erector spinae en cephalocaudaal is georiënteerd op het achterste oppervlak van het spinale dwarsuitsteeksel. Lokale verdoving die in dit vlak wordt geïnjecteerd, kan de dorsale rami blokkeren wanneer ze het erector spinae-vlak doorkruisen, waardoor anesthesie wordt veroorzaakt voor de achterste hemithorax. Lokale anesthesie verspreidt zich ook anterieur en cephalocaudaal in het vlak van de erector spinae. Ventrale rami en intercostale zenuwen worden geblokkeerd door anterieure spreiding, waardoor ribben en periosteum worden analgesie gegeven, evenals grote huidgebieden van de laterale en anterieure borstwand (door blokkade van laterale en anterieure takken van de intercostale zenuwen). Cephalocaudale spreiding biedt anesthesie aan ten minste drie segmenten boven en vier segmenten onder de injectieplaats; een enkele injectie kan leiden tot uitgebreide thoracale anesthesie.

Het is aangetoond dat PVB even effectief is als epidurale analgesie bij het behandelen van meerdere ribfracturen (MRF's). Een recent gerandomiseerd onderzoek heeft aangetoond dat PVB superieur is aan intraveneuze, patiëntgecontroleerde analgesie (IVPCA) bij het bieden van betere analgesie en het verbeteren van de longfunctie met MRF's.

Eenzijdige sensorische, motorische en sympathische blokkade kan worden bereikt wanneer lokale verdoving in de paravertebrale ruimte wordt geïnjecteerd. Aangezien deze ruimte lateraal in verbinding staat met de intercostale ruimte en mediaal met de epidurale ruimte, is een sensorische blokkade van 5-6 dermatoomen mogelijk met een enkele injectie van 20 ml lokaal anestheticum. Vergeleken met epidurale analgesie is PVB relatief eenvoudig uit te voeren, produceert het minder sympathische blokkade, veroorzaakt het geen urineretentie of pruitis en maakt het een onbelemmerde neurologische beoordeling mogelijk. Er is echter een klein risico op pneumothorax, vasculaire punctie, pleurale punctie en een mogelijkheid van toxiciteit vanwege de snelle absorptie van lokaal anestheticum. TPB kan worden gegeven door oriëntatiepunten aan het oppervlak, zenuwstimulatorgeleiding of Ultrasound Guidance (USG) te gebruiken. Een recensie suggereerde dat USG-blokken succesvoller en veiliger zijn dan andere technieken.