Erector Spinae Plane Block vs Paravertebral Block för smärtbehandling i frakturerade revben

Revbensfrakturer uppstår oftast på grund av trubbigt brösttrauma och förekommer hos upp till 12 % av alla traumapatienter. Revbensfrakturer utgör i sig en betydande vårdbelastning med dess tillhörande sjuklighet, långvariga funktionshinder och dödlighet. Lungmorbiditet ökar hos dessa patienter som ett resultat av minskat gasutbyte från frakturinducerad lungskada och från otillräcklig analgesi som äventyrar både ventilation och lungmekanik. Olika faktorer påverkar utfall och dödlighet efter revbensfrakturer. Dessa inkluderar antalet revben som brutits, redan existerande komorbiditeter, hög ålder och graden av associerad smärta. Av dessa är smärta en betydande modifierbar faktor.

Adekvat analgesi är avgörande för att förbättra lunghygienen som syftar till att förhindra atelektas och lunginflammation. Systemisk analgesi är vanligtvis tillräcklig hos yngre patienter med färre oförskjutna frakturer utan slagsegment. Regionala tekniker är särskilt användbara hos äldre patienter (>65 år), patienter med multipla revbensfrakturer (MRF) och hos patienter med svår smärta eller nedsatt lungfunktion. Konventionella regionala tekniker som används för att hantera revbensfrakturer inkluderar epidural analgesi, paravertebralt block (PVB), interkostalt och intrapleuralt block.

År 2010 har Truitt et al. introducerade en ny teknik där lokalbedövningsmedel (LA) infiltration ytlig till de bakre revbenen via tunnlade katetrar framgångsrikt kontrollerade revbensfraktursmärta. Sedan dess har flera thoracal RA (Regional Anesthesia)-tekniker utvecklats som använder ultraljudsstyrda (USG) LA (lokalbedövning) injektioner i fasciaplanen från thorax spinal lamina till bröstbenet för att bedöva olika regioner av bröstkorgen.

Vissa av de konventionella regionala teknikerna, särskilt epidural analgesi och PVB, kanske inte är genomförbara i närvaro av antikoagulering, multisystemtrauma eller hos patienter som inte kan positioneras optimalt. Nyligen har flera ultraljudsstyrda (USG) myofasciala planblock (både enkelinjektion och kontinuerliga katetertekniker) beskrivits (t.ex. Serratus anterior plane (SAP) block och erector spinae plane (ESP) block), som erbjuder fördelarna med att vara mindre invasiv teknik och ger adekvat analgesi efter revbensfrakturer.

ESP-block är ett nytt myofascialt planblock som nyligen introducerats i klinisk praxis. Det har framgångsrikt använts vid behandling av smärta efter både revbensfrakturer och operation av buken och bröstkorgen, och vid behandling av kronisk bröstsmärta. Till skillnad från SAP-blocket har ESP-blocket förmågan att ge analgesi till både främre och bakre hemithorax, vilket gör det särskilt användbart vid hantering av smärta efter omfattande bröstkirurgi eller trauma (främre, laterala och bakre bröstväggen). Innervering av revbenen och angränsande vävnad sker i första hand genom thorax spinalnerver. Efter att ha kommit ut från ryggmärgen och korsat genom de intervertebrala foramina, delas bröstryggradsnerverna i ventrala och dorsala rami. Ventral rami fortsätter som interkostala nerver som innerverar den laterala och främre bröstväggen, medan den dorsala rami innerverar den bakre bröstväggen efter att ha lämnat det paravertebrala utrymmet.

ESP-blocket är riktat mot erector spinae myofascial plan, som är beläget på den bakre bröstväggen mellan den främre ytan av erector spinae muskeln och orienterad cephalocaudalt till den bakre ytan av den spinal transversella processen. Lokalbedövningsmedel som injiceras i detta plan kan blockera den dorsala rami när de korsar erector spinae-planet, vilket ger bedövning till den bakre hemithoraxen. Lokalbedövningsmedel sprids även anteriort och cephalocaudalt i erector spinae-planet. Ventral rami och interkostala nerver blockeras av främre spridning, vilket ger analgesi till revben och periosteum samt stora kutana områden av den laterala och främre bröstväggen (genom blockad av laterala och främre grenar av de interkostala nerverna). Cephalocaudal spridning ger anestesi till minst tre segment ovanför och fyra segment under injektionsstället; en enda injektion kan resultera i omfattande thoraxbedövning.

PVB har visat sig vara lika effektivt som epidural analgesi för att hantera multipla revbensfrakturer (MRF). En nyligen genomförd randomiserad studie har visat att PVB är överlägsen intravenös patientkontrollerad analgesi (IVPCA) när det gäller att ge bättre analgesi och förbättra lungfunktionen med MRF.

Unilateral sensorisk, motorisk och sympatisk blockering kan uppnås när lokalbedövningsmedel injiceras i det paravertebrala utrymmet. Eftersom detta utrymme kommunicerar med det interkostala utrymmet i sidled och det epidurala utrymmet medialt, är en sensorisk blockering på 5-6 dermatom möjlig med en enda injektion av 20 ml lokalbedövning. Jämfört med epidural analgesi är PVB relativt lätt att utföra, ger mindre sympatisk blockad, orsakar inte urinretention eller klåda och möjliggör en obehindrad neurologisk bedömning. Det finns dock en liten risk för pneumothorax, vaskulär punktering, pleuralpunktion och risk för toxicitet på grund av den snabba absorptionen av lokalanestetika. TPB kan ges genom att använda ytlandmärken, nervstimulatorvägledning eller ultraljudsvägledning (USG). En recension antydde att USG-block är mer framgångsrika och säkra än andra tekniker.