Bloqueio do plano do eretor da espinha versus bloqueio paravertebral para controle da dor em costelas fraturadas

Fraturas de costela ocorrem mais comumente devido a trauma torácico contuso e ocorrem em até 12% de todos os pacientes com trauma. As próprias fraturas de costela representam uma carga significativa de saúde com sua morbidade associada, incapacidade de longo prazo e mortalidade. A morbidade pulmonar é aumentada nesses pacientes como resultado da diminuição da troca gasosa decorrente da lesão pulmonar induzida por fratura e da analgesia inadequada, comprometendo tanto a ventilação quanto a mecânica pulmonar. Vários fatores afetam o resultado e a mortalidade após fraturas de costela. Estes incluem o número de costelas fraturadas, comorbidades preexistentes, idade avançada e nível de dor associada. Destes, a dor é um fator modificável significativo.

A analgesia adequada é fundamental para melhorar a higiene pulmonar com o objetivo de prevenir atelectasia e pneumonia. A analgesia sistêmica geralmente é suficiente em pacientes mais jovens com menos fraturas não deslocadas sem um segmento instável. As técnicas regionais são particularmente úteis em pacientes idosos (>65 anos de idade), pacientes com fraturas múltiplas de costelas (MRFs) e em pacientes com dor intensa ou função pulmonar comprometida. Técnicas regionais convencionais usadas para tratar fraturas de costela incluem analgesia peridural, bloqueio paravertebral (PVB), bloqueio intercostal e intrapleural.

Em 2010 Truitt et al. introduziram uma nova técnica pela qual a infiltração de anestésico local (AL) superficial nas costelas posteriores por meio de cateteres em túnel controlou com sucesso a dor de fratura de costela. Desde então, várias técnicas de RA torácica (Anestesia Regional) foram desenvolvidas que usam injeções de LA (anestésico local) guiadas por ultrassom (USG) em planos fasciais da lâmina espinhal torácica até o esterno para anestesiar várias regiões do tórax.

Algumas das técnicas regionais convencionais, particularmente analgesia peridural e PVB, podem não ser viáveis ​​na presença de anticoagulação, trauma multissistêmico ou em pacientes incapazes de serem posicionados de maneira ideal. Recentemente, vários bloqueios do plano miofascial guiados por ultrassom (USG) (tanto de injeção única quanto de cateter contínuo) foram descritos (p. O bloqueio do plano serrátil anterior (SAP) e o bloqueio do plano eretor da espinha (ESP), que oferecem as vantagens de ser uma técnica menos invasiva e fornecer analgesia adequada após fraturas de costela.

O bloqueio ESP é um novo bloqueio do plano miofascial recentemente introduzido na prática clínica. Tem sido utilizado com sucesso no tratamento da dor após fraturas de costela e cirurgia do abdome e tórax, e no tratamento da dor torácica crônica. Em contraste com o bloqueio SAP, o bloqueio ESP tem a capacidade de fornecer analgesia para o hemitórax anterior e posterior, tornando-o particularmente útil no tratamento da dor após cirurgia torácica extensa ou trauma (parede torácica anterior, lateral e posterior). A inervação das costelas e tecidos adjacentes ocorre principalmente através dos nervos espinhais torácicos. Após emergirem da medula espinhal e atravessarem os forames intervertebrais, os nervos espinhais torácicos dividem-se em ramos ventrais e dorsais. Os ramos ventrais continuam como nervos intercostais inervando a parede torácica lateral e anterior, enquanto os ramos dorsais inervam a parede torácica posterior após saírem do espaço paravertebral.

O bloqueio ESP é direcionado ao plano miofascial do eretor da espinha, que está localizado na parede torácica posterior entre a superfície anterior do músculo eretor da espinha e orientado cefalocaudalmente para a superfície posterior do processo transverso espinhal. O anestésico local injetado neste plano pode bloquear os ramos dorsais conforme eles atravessam o plano do eretor da espinha, produzindo anestesia no hemitórax posterior. O anestésico local também se espalha anteriormente e cefalocaudalmente no plano do eretor da espinha. Os ramos ventrais e os nervos intercostais são bloqueados pela propagação anterior, fornecendo analgesia às costelas e ao periósteo, bem como a grandes áreas cutâneas da parede torácica lateral e anterior (pelo bloqueio dos ramos lateral e anterior dos nervos intercostais). A propagação cefalocaudal fornece anestesia para pelo menos três segmentos acima e quatro segmentos abaixo do local da injeção; uma única injeção pode resultar em extensa anestesia torácica.

O PVB demonstrou ser tão eficaz quanto a analgesia epidural no tratamento de fraturas múltiplas de costelas (MRFs). Um estudo randomizado recente mostrou que o PVB é superior à analgesia intravenosa controlada pelo paciente (IVPCA) em fornecer melhor analgesia e melhorar a função pulmonar com MRFs.

O bloqueio sensorial, motor e simpático unilateral pode ser obtido quando o anestésico local é injetado no espaço paravertebral. Como esse espaço se comunica lateralmente com o espaço intercostal e medialmente com o espaço epidural, é possível realizar um bloqueio sensitivo de 5-6 dermátomos com uma única injeção de 20 ml de anestésico local. Comparada com a analgesia peridural, a PVB é relativamente fácil de realizar, produz menos bloqueio simpático, não causa retenção urinária ou pruite e permite uma avaliação neurológica desimpedida. No entanto, existe um pequeno risco de pneumotórax, punção vascular, punção pleural e possibilidade de toxicidade devido à rápida absorção do anestésico local. O TPB pode ser administrado usando pontos de referência de superfície, orientação por estimulador de nervo ou orientação por ultrassom (USG). Uma revisão sugeriu que os bloqueios de USG são mais bem-sucedidos e seguros do que outras técnicas.