Блок Erector Spinae Plane в сравнении с паравертебральной блокадой для лечения боли при переломах ребер

Переломы ребер чаще всего возникают из-за тупой травмы грудной клетки и встречаются у 12% всех пациентов с травмами. Переломы ребер сами по себе представляют собой значительную нагрузку на здравоохранение, связанную с ними заболеваемость, длительную нетрудоспособность и смертность. Легочная заболеваемость увеличивается у этих пациентов в результате сниженного газообмена из-за повреждения легкого, вызванного переломом, и из-за неадекватной анальгезии, нарушающей как вентиляцию, так и легочную механику. Различные факторы влияют на исход и смертность после переломов ребер. К ним относятся количество сломанных ребер, ранее существовавшие сопутствующие заболевания, пожилой возраст и уровень сопутствующей боли. Из них боль является важным модифицируемым фактором.

Адекватная анальгезия имеет первостепенное значение для улучшения гигиены легких, направленной на предотвращение ателектаза и пневмонии. Системной анальгезии обычно бывает достаточно для более молодых пациентов с меньшим количеством переломов без смещения без флоат-сегмента. Регионарные методики особенно полезны у пожилых пациентов (старше 65 лет), пациентов с множественными переломами ребер (МРФ), а также у пациентов с сильной болью или нарушением функции легких. Традиционные регионарные методы, используемые для лечения переломов ребер, включают эпидуральную анальгезию, паравертебральную блокаду (PVB), межреберную и внутриплевральную блокаду.

В 2010 г. Труитт и соавт. представили новую технику, с помощью которой инфильтрация местного анестетика (МА) поверхностно к задним ребрам через туннельные катетеры успешно контролировала боль при переломах ребер. С тех пор было разработано множество методов торакальной РА (регионарной анестезии), в которых используются инъекции МА (местного анестетика) под ультразвуковым контролем (УЗИ) в фасциальные плоскости от грудной спинной пластинки до грудины для анестезии различных областей грудной клетки.

Некоторые традиционные регионарные методики, особенно эпидуральная анестезия и ПВБ, могут оказаться невозможными при наличии антикоагулянтной терапии, мультисистемной травме или у пациентов, которые не могут принять оптимальное положение. Недавно было описано несколько миофасциальных блокад под ультразвуковым контролем (USG) (как однократная инъекция, так и непрерывная катетеризация) (например, Блок передней плоскости зубчатой ​​мышцы (SAP) и блок плоскости, выпрямляющей позвоночник (ESP), которые предлагают преимущества менее инвазивной техники и обеспечивают адекватную анальгезию после переломов ребер.

Блокада ESP — это новая блокада миофасциальной плоскости, недавно введенная в клиническую практику. Он был успешно использован для купирования боли после переломов ребер и операций на брюшной полости и грудной клетке, а также для лечения хронической торакальной боли. В отличие от блока SAP, блок ESP обладает способностью обезболивать как переднюю, так и заднюю половину грудной клетки, что делает его особенно полезным при лечении боли после обширных торакальных операций или травм (передняя, ​​боковая и задняя грудная стенка). Иннервация ребер и прилегающих тканей осуществляется главным образом через грудные спинномозговые нервы. После выхода из спинного мозга и прохождения через межпозвонковые отверстия грудные спинномозговые нервы разделяются на вентральную и дорсальную ветви. Вентральные ветви продолжаются как межреберные нервы, иннервирующие боковую и переднюю грудную стенку, тогда как дорсальные ветви иннервируют заднюю грудную стенку после выхода из паравертебрального пространства.

Блок ESP направлен на миофасциальную плоскость выпрямителя позвоночника, которая расположена на задней грудной стенке между передней поверхностью мышцы, выпрямляющей позвоночник, и ориентирована цефалокаудально к задней поверхности поперечного отростка позвоночника. Местный анестетик, вводимый в этой плоскости, может блокировать дорсальные ветви, когда они пересекают плоскость, выпрямляющую позвоночник, вызывая анестезию задней половины грудной клетки. Местный анестетик также распространяется вперед и цефалокаудально в плоскости, выпрямляющей позвоночник. Вентральные ветви и межреберные нервы блокируются передним распространением, обеспечивая обезболивание ребер и надкостницы, а также больших участков кожи боковой и передней стенки грудной клетки (путем блокады боковых и передних ветвей межреберных нервов). Цефалокаудальное распространение обеспечивает анестезию как минимум трех сегментов выше и четырех сегментов ниже места инъекции; одна инъекция может привести к обширной торакальной анестезии.

Было показано, что PVB так же эффективен, как и эпидуральная анальгезия, при лечении множественных переломов ребер (MRF). Недавнее рандомизированное исследование показало, что PVB превосходит внутривенную контролируемую пациентом анальгезию (IVPCA) в обеспечении лучшего обезболивания и улучшении функции легких с помощью MRF.

Односторонняя сенсорная, моторная и симпатическая блокада может быть достигнута при введении местного анестетика в паравертебральное пространство. Поскольку это пространство сообщается с межреберьем латерально, а с эпидуральным пространством медиально, возможна сенсорная блокада из 5-6 дерматомов при однократном введении 20 мл местного анестетика. По сравнению с эпидуральной анальгезией PVB относительно легко выполняется, вызывает меньшую симпатическую блокаду, не вызывает задержки мочи или зуда и позволяет беспрепятственно провести неврологическую оценку. Тем не менее, существует небольшой риск пневмоторакса, пункции сосудов, пункции плевры и возможность токсичности из-за быстрого всасывания местного анестетика. TPB можно проводить с помощью поверхностных ориентиров, наведения с помощью нейростимулятора или ультразвукового наведения (USG). Обзор показал, что блоки USG более успешны и безопасны, чем другие методы.