Erector Spinae Plane Block vs Paravertebral Block for smertebehandling i frakturerte ribbein

Ribbeinsbrudd oppstår oftest på grunn av stumpe thoraxtraumer og forekommer hos opptil 12 % av alle traumepasienter. Ribbeinsbrudd utgjør i seg selv en betydelig helsebelastning med tilhørende sykelighet, langvarig funksjonshemming og dødelighet. Lungesykelighet øker hos disse pasientene som et resultat av redusert gassutveksling fra bruddindusert lungeskade og fra utilstrekkelig analgesi som kompromitterer både ventilasjon og lungemekanikk. Ulike faktorer påvirker utfall og dødelighet etter ribbeinsbrudd. Disse inkluderer antall brudd på ribbein, eksisterende komorbiditeter, høy alder og nivået av tilhørende smerte. Av disse er smerte en betydelig modifiserbar faktor.

Adekvat analgesi er avgjørende for å forbedre lungehygiene rettet mot å forhindre atelektase og lungebetennelse. Systemisk analgesi er vanligvis tilstrekkelig hos yngre pasienter med færre uforflyttede frakturer uten slagesegment. Regionale teknikker er spesielt nyttige hos eldre pasienter (>65 år), pasienter med multiple ribbeinsbrudd (MRF), og hos pasienter med sterke smerter eller nedsatt lungefunksjon. Konvensjonelle regionale teknikker som brukes til å håndtere ribbeinsbrudd inkluderer epidural analgesi, paravertebral blokkering (PVB), interkostal og intrapleural blokkering.

I 2010. Truitt et al. introduserte en ny teknikk der lokalbedøvelse (LA) infiltrasjon overfladisk til de bakre ribbeina via tunnelkatetre med suksess kontrollerte smerter i ribbeinbrudd. Siden den gang har flere thorax RA (regional anestesi) teknikker blitt utviklet som bruker ultralydveiledet (USG) LA (lokalbedøvelse) injeksjoner i fascieplanene fra thorax spinal lamina til brystbenet for å bedøve ulike regioner av thorax.

Noen av de konvensjonelle regionale teknikkene, spesielt epidural analgesi og PVB, er kanskje ikke gjennomførbare i nærvær av antikoagulasjon, multisystemtraumer eller hos pasienter som ikke er i stand til å være optimalt posisjonert. Nylig har flere ultralydstyrte (USG) myofasciale planblokker (både enkeltinjeksjons- og kontinuerlige kateterteknikker) blitt beskrevet (f.eks. Serratus anterior plane (SAP) blokken og erector spinae plane (ESP) blokken), som gir fordelene ved å være mindre invasiv teknikk og gir tilstrekkelig smertestillende etter ribbeinsbrudd.

ESP-blokk er en ny myofascial planblokk som nylig ble introdusert i klinisk praksis. Det har vært vellykket brukt i behandling av smerte etter både ribbeinsbrudd og kirurgi av mage og thorax, og i håndtering av kroniske thoraxsmerter. I motsetning til SAP-blokken har ESP-blokken evnen til å gi analgesi til både fremre og bakre hemithorax, noe som gjør den spesielt nyttig i behandling av smerte etter omfattende thoraxkirurgi eller traumer (fremre, laterale og bakre brystvegg). Innervering av ribbeina og tilstøtende vev skjer først og fremst gjennom thorax spinalnerver. Etter å ha kommet ut av ryggmargen og traversert gjennom de intervertebrale foramina, delte thorax spinalnervene seg i ventral og dorsal rami. Ventral rami fortsetter som interkostale nerver som innerverer den laterale og fremre brystveggen, mens den dorsale rami innerverer den bakre brystveggen etter å ha forlatt det paravertebrale rommet.

ESP-blokken er rettet mot erector spinae myofascial plan, som er plassert på den bakre brystveggen mellom den fremre overflaten av erector spinae-muskelen og orientert cephalocaudalt til den bakre overflaten av den spinal transversale prosessen. Lokalbedøvelse injisert i dette planet kan blokkere dorsal rami når de krysser erector spinae-planet, og produserer anestesi til bakre hemithorax. Lokalbedøvelse sprer seg også anteriort og cephalocaudalt i erector spinae-planet. Ventral rami og interkostale nerver blokkeres av fremre spredning, og gir analgesi til ribbeina og periosteum samt store kutane områder av den laterale og fremre brystveggen (ved blokkering av laterale og fremre grener av de interkostale nervene). Cephalocaudal spredning gir anestesi til minst tre segmenter over og fire segmenter under injeksjonsstedet; en enkelt injeksjon kan resultere i omfattende thoraxbedøvelse.

PVB har vist seg å være like effektiv som epidural analgesi for å håndtere multiple ribbeinsbrudd (MRF). En nylig randomisert studie har vist at PVB er overlegen intravenøs pasientkontrollert analgesi (IVPCA) når det gjelder å gi bedre analgesi og forbedre lungefunksjonen med MRF.

Unilateral sensorisk, motorisk og sympatisk blokkering kan oppnås når lokalbedøvelse injiseres i det paravertebrale rommet. Siden dette rommet kommuniserer med det interkostale rommet lateralt og det epidurale rommet medialt, er en 5-6 dermatom sensorisk blokkering mulig med en enkelt injeksjon av 20 ml lokalbedøvelse. Sammenlignet med epidural analgesi er PVB relativt enkel å utføre, gir mindre sympatisk blokade, forårsaker ikke urinretensjon eller kløe, og tillater en uhindret nevrologisk vurdering. Det er imidlertid en liten risiko for pneumothorax, vaskulær punktering, pleurapunksjon og en mulighet for toksisitet på grunn av rask absorpsjon av lokalbedøvelse. TPB kan gis ved å bruke overflatelandmerker, nervestimulatorveiledning eller ultralydveiledning (USG). En gjennomgang antydet at USG-blokker er mer vellykkede og trygge enn andre teknikker.