Erector Spinae Plane Block vs paravertebral block kivun hallintaan murtuneissa kylkiluissa

Kylkiluumurtumia esiintyy yleisimmin tylsän rintakehän vamman vuoksi, ja niitä esiintyy jopa 12 %:lla kaikista traumapotilaista. Kylkiluiden murtumat itsessään muodostavat merkittävän terveydenhuollon taakan, johon liittyy sairastuvuutta, pitkäaikaista vammaisuutta ja kuolleisuutta. Keuhkosairaus lisääntyy näillä potilailla murtuman aiheuttaman keuhkovaurion heikentyneen kaasunvaihdon ja riittämättömän analgesian seurauksena, mikä vaarantaa sekä ventilaation että keuhkojen mekaniikka. Useat tekijät vaikuttavat lopputulokseen ja kuolleisuuteen kylkiluiden murtumien jälkeen. Näitä ovat murtuneiden kylkiluiden lukumäärä, olemassa olevat rinnakkaissairaudet, korkea ikä ja siihen liittyvän kivun taso. Näistä kipu on merkittävä muuttuva tekijä.

Riittävä kivunlievitys on ensiarvoisen tärkeää keuhkohygienian parantamisessa, jonka tarkoituksena on estää atelektaasin ja keuhkokuumeen kehittyminen. Systeeminen analgesia on yleensä riittävä nuoremmille potilaille, joilla on vähemmän siirtymättömiä murtumia, joissa ei ole nykäystä. Alueelliset tekniikat ovat erityisen hyödyllisiä iäkkäillä potilailla (> 65-vuotiaat), potilailla, joilla on useita kylkiluumurtumia (MRF) ja potilailla, joilla on vaikea kipu tai keuhkojen toimintahäiriö. Perinteisiä kylkiluumurtumien hoitoon käytettyjä alueellisia tekniikoita ovat epiduraalikivut, paravertebraalikatkos (PVB), kylkiluidenväliset ja intrapleuraaliset tukos.

Vuonna 2010 Truitt et al. esitteli uuden tekniikan, jolla paikallispuudutuksen (LA) infiltraatio pinnallisesti takakylkiluihin tunneloitujen katetrien kautta hallitsi onnistuneesti kylkiluiden murtuman kipua. Sittemmin on kehitetty useita rintakehän RA (Regional Anestesia) -tekniikoita, joissa käytetään ultraääniohjattua (USG) LA (paikallinen anestesia) -injektiota faskitasoihin rintakehän selkärangan levystä rintalastaan ​​rintakehän eri alueiden nukuttamiseksi.

Jotkut tavanomaisista alueellisista tekniikoista, erityisesti epiduraalikivunlievitys ja PVB, eivät ehkä ole käyttökelpoisia, jos kyseessä on antikoagulaatio, multisysteemivamma tai potilailla, joita ei voida sijoittaa optimaalisesti. Viime aikoina on kuvattu useita ultraääniohjattuja (USG) myofaskiaalisia tasolohkoja (sekä yksittäisinjektio- että jatkuvatoimiset katetritekniikat) (esim. Serratus anterior plane (SAP) ja erector spinae taso (ESP) lohko), joiden etuna on vähemmän invasiivinen tekniikka ja riittävä analgesia kylkiluiden murtumien jälkeen.

ESP-salpaus on uusi myofaskiaalinen tasolohko, joka on äskettäin otettu käyttöön kliinisessä käytännössä. Sitä on käytetty menestyksekkäästi sekä kylkiluiden murtumien että vatsan ja rintakehän leikkauksen jälkeisen kivun hoidossa sekä kroonisen rintakivun hoidossa. Toisin kuin SAP-este, ESP-estolla on kyky antaa kivunlievitystä sekä etu- että takapuoliskolle, mikä tekee siitä erityisen hyödyllisen kivun hoidossa laajan rintakehän leikkauksen tai trauman jälkeen (etu-, lateraali- ja takaseinä). Kylkiluiden ja vierekkäisten kudosten hermotus tapahtuu ensisijaisesti rintakehän selkäydinhermojen kautta. Tultuaan selkäytimestä ja kulkiessaan nikamien välisen aukon läpi rintakehän selkäydinhermot jakautuvat vatsa- ja selkäramiin. Ventraalinen rami jatkuu kylkiluiden välisinä hermoina, jotka hermottavat lateraalista ja etummaista rintakehän seinämää, kun taas dorsaalinen rami hermoi rintakehän takaseinää poistuttuaan paravertebraalisesta tilasta.

ESP-salpaus on suunnattu erekteeri spinaen myofaskiaaliseen tasoon, joka sijaitsee rintakehän takaseinässä erector spinae -lihaksen etupinnan välissä ja on suunnattu kefalokaudaalisesti selkärangan poikittaisprosessin takapintaan. Tähän tasoon ruiskutettu paikallispuudutus voi tukkia selkäraman, kun ne kulkevat erector spinae -tason poikki, mikä tuottaa anestesian takapuoliskolle. Paikallispuudutus leviää myös anteriorisesti ja kefalokaudaalisesti erector spinae -tasossa. Ventral rami ja kylkiluidenväliset hermot tukkeutuvat etummaisen leviämisen seurauksena, mikä antaa kipua kylkiluille ja periosteumille sekä suurille ihoalueille lateraalisessa ja etummaisessa rintakehän seinämässä (estämällä kylkiluiden välisten hermojen lateraaliset ja etummaiset haarat). Cephalocaudal leviäminen antaa anestesian vähintään kolmeen segmenttiin pistoskohdan yläpuolella ja neljään segmenttiin alapuolella; yksi injektio voi johtaa laajaan rintapuudutukseen.

PVB:n on osoitettu olevan yhtä tehokas kuin epiduraalinen analgesia useiden kylkiluiden murtumien hoidossa. Äskettäinen satunnaistettu tutkimus on osoittanut, että PVB on parempi kuin suonensisäinen potilaskontrolloitu analgesia (IVPCA) parantamalla kivunlievitystä ja parantamalla keuhkojen toimintaa MRF:illä.

Yksipuolinen sensorinen, motorinen ja sympaattinen esto voidaan saavuttaa, kun paikallispuudutus ruiskutetaan paravertebraaliseen tilaan. Koska tämä tila on yhteydessä kylkiluiden väliseen tilaan lateraalisesti ja epiduraaliseen tilaan mediaalisesti, 5-6 dermatomin sensorinen salpaus on mahdollista yhdellä 20 ml:n paikallispuudutusaineinjektiolla. Epiduraalikivusta verrattuna PVB on suhteellisen helppo suorittaa, tuottaa vähemmän sympaattista salpausta, ei aiheuta virtsanpidätystä tai kutinaa ja mahdollistaa esteettömän neurologisen arvioinnin. On kuitenkin olemassa pieni riski pneumotoraksille, verisuonipunktiolle, keuhkopussin pistolle ja toksisuuden mahdollisuus paikallispuudutuksen nopean imeytymisen vuoksi. TPB voidaan antaa käyttämällä pintamaamerkkejä, hermostimulaattoriohjausta tai ultraääniohjausta (USG). Katsaus ehdotti, että USG-lohkot ovat menestyneempiä ja turvallisempia kuin muut tekniikat.