肝胆道手術における肝臓の転帰に対する輸液戦略の影響

手術中および手術後の輸液投与は、患者の体液および生化学的バランスを維持するための術後ケアの重要な部分です。 腹部外科手術は、術前の絶食、腸の準備、術中および術後の体液と電解質の喪失による脱水症を伴います(1)。 そのため、周術期の輸液管理は長年にわたり多くの議論の的となっており、特にここ数年で議論が激化しています。 論争には、液体の種類、投与のタイミング、投与量などが含まれます。 コロイドと晶質ロイド (2-5) およびさまざまな静脈内溶液の理想的な組成 (6-8) に関する多くの議論と進行中の論争を経て、最近の主な焦点は体液の量にあります。

輸液療法戦略は、数十年にわたって開発され、臨床現場で実施されてきました。 データは、開腹手術中に積極的または多量の術中輸液蘇生が有害であるのに対し、制限的な輸液プロトコルの方が術後の合併症が少なく、退院時間が短いなど、より良い結果が得られることを示唆しています。 (9-11)。

ただし、制限的な輸液療法にはいくつかの制限があります (12)。 過度に制限された液体投与または不適切な液体投与は、血管内容量の不足、組織の低灌流、細胞の酸素化障害および潜在的な臓器機能不全(13)、腸機能の回復の長期化、組織の酸素化の障害を引き起こす可能性があり、最終的には吻合部の治癒を含む創傷治癒を損なう可能性があります。 14、 15) 最近、末梢灌流指数 (PI) の呼吸変動から得られる Pleth 変動指数 (PVI) が、体液反応性の効果的な動的指標であることが示唆されています。 他の侵襲的な動的インデックスとは異なり、PVI は臨床医に非侵襲的に取得された数値を提供します。 (16-18) PVI は [(PImax - PImin)/PImax] X 100 として計算されます。ここで、PImax と PImin は、それぞれ 1 呼吸周期にわたるプレチスモグラフ灌流指数 (PI) の最大値と最小値を表します (16、 19）。 PI は、パルスオキシメーターからの脈動性赤外光吸収と脈動性赤外光吸収の比であり、生理学的にプレチスモグラフ波形の振幅と等価です (20)。 体積拡張前の PVI 値が 13% を超える場合、輸液応答者と非応答者が 81% の感度と 100% の特異度で識別されました。

輸液療法の非常に重要な特徴は、好中球の活性化速度とサイトカインおよび接着分子の発現の調節に影響を与え、炎症反応をあらゆる側面で調節できることです。 等張塩化ナトリウム溶液と乳酸リンゲル液は、いわゆる低容量療法と呼ばれる一方で、炎症促進特性を有することが示されています。 生理食塩水は、マクロ循環と微小循環の両方に悪影響を与える最も炎症促進性の輸液であると考えられます (21)。 大量の塩化ナトリウムを注入すると、血清塩化物レベルが上昇し、酸塩基の不均衡と遊離水素イオンの増加につながります(22)。

いくつかの入手可能な文献データは、炎症反応の誘発に対する乳酸リンゲル療法の潜在的な影響を示しています(23)が、他の報告はそのような現象を支持していません(24)。 酢酸塩は乳酸塩と同様に緩衝剤として機能し、容易に重炭酸塩に分解されます。 それらの違いは、乳酸塩は主に肝臓で代謝されるのに対し、酢酸塩はすべての体細胞で代謝されることです。 後者は、臓器の灌流低下を引き起こす肝機能不全、乳酸アシドーシス、微小循環不全に特に効果があります。