Implicatie van vloeistofstrategieën bij leveruitkomst bij hepatobiliaire chirurgie

Vloeistoftoediening tijdens en na de operatie is een essentieel onderdeel van de postoperatieve zorg om het vocht- en biochemische evenwicht van de patiënt te behouden. Abdominale chirurgische ingrepen worden in verband gebracht met uitdroging door preoperatief vasten, darmvoorbereiding en intra- en postoperatief verlies van vocht en elektrolyten(1). Perioperatieve vloeistofbeheersing is dus al jaren een onderwerp van veel discussie en is vooral de afgelopen jaren geïntensiveerd. De controverses omvatten het type vloeistof, de timing van toediening en het toegediende volume. Na veel discussies en aanhoudende controverses over colloïden versus kristalloïden(2-5) en de ideale samenstelling van de verschillende intraveneuze oplossingen(6-8), lag de laatste tijd vooral de nadruk op het volume van vloeistoffen.

Vloeistoftherapiestrategieën zijn gedurende tientallen jaren ontwikkeld en geïmplementeerd in de klinische praktijk. De gegevens suggereren dat agressieve of liberale intraoperatieve vloeistofreanimatie schadelijk is tijdens open abdominale operaties, terwijl een restrictief vloeistofprotocol betere resultaten heeft, waaronder minder postoperatieve complicaties en een kortere ontslagtijd. (9-11).

Een restrictief vloeistofregime heeft echter verschillende beperkingen (12). Te beperkte of ontoereikende vloeistoftoediening kan leiden tot onvoldoende intravasculair volume, hypoperfusie van weefsel, verslechtering van de cellulaire oxygenatie en mogelijke orgaandisfunctie(13), langdurig herstel van de darmfunctie en verslechtering van de weefseloxygenatie, wat uiteindelijk de wondgenezing kan belemmeren, inclusief genezing van anastomose.( 14, 15) Onlangs is gesuggereerd dat de Pleth-variabiliteitsindex (PVI), afgeleid van ademhalingsvariaties in de perifere perfusie-index (PI), een effectieve dynamische indicator is van de reactie op vloeistof. Anders dan andere invasieve dynamische indices, biedt PVI clinici een numerieke waarde die niet-invasief wordt verkregen. (16-18) PVI wordt berekend als [(PImax - PImin)/PImax] X 100, waarbij PImax en PImin respectievelijk de maximale en de minimale waarde vertegenwoordigen van de plethysmografische perfusie-index (PI) over één ademhalingscyclus (16, 19). PI is de verhouding tussen pulserende en niet-pulserende infraroodlichtabsorptie van de pulsoximeter en is fysiologisch equivalent aan de amplitude van de plethysmografische golfvorm (20). Een PVI-waarde van >13% vóór volume-expansie onderscheidde tussen vloeiende responders en non-responders met 81% sensitiviteit en 100% specificiteit.

Een uiterst belangrijk kenmerk van vloeistoftherapie is het vermogen om de ontstekingsreactie in al zijn aspecten te moduleren met invloed op de snelheid van activering van neutrofielen en modulatie van de expressie van cytokine en adhesieve moleculen. Isotone natriumchloride-oplossing en Ringer's lactaatoplossing bleken pro-inflammatoire eigenschappen te hebben tijdens zogenaamde laagvolumetherapie. Zoutoplossing lijkt de meest ontstekingsbevorderende infusievloeistof te zijn die een negatieve invloed heeft op zowel de macro- als de microcirculatie (21). Infusies met een hoog volume natriumchloride resulteren in verhoogde serumchloridespiegels, wat leidt tot zuur-base onevenwichtigheid en toename van vrije waterstofionen (22).

Sommige beschikbare literatuurgegevens laten een mogelijke invloed zien van de lactaattherapie van Ringer op de inductie van een ontstekingsreactie (23), maar andere rapporten ondersteunen een dergelijk fenomeen niet (24). Acetaten werken net als lactaten als buffers en worden gemakkelijk afgebroken tot bicarbonaten. Het verschil tussen hen is dat lactaten voornamelijk in de lever worden gemetaboliseerd, terwijl acetaten in alle lichaamscellen worden gemetaboliseerd. Dit laatste is vooral gunstig bij leverinsufficiëntie, melkzuuracidose en microcirculatie-insufficiëntie die leiden tot orgaanhyperfusie.