Implicação de estratégias de fluidos no resultado hepático em cirurgia hepatobiliar

A administração de fluidos durante e após a cirurgia é uma parte essencial dos cuidados pós-operatórios para manter o equilíbrio de fluidos e bioquímicos dos pacientes. Os procedimentos cirúrgicos abdominais estão associados à desidratação decorrente do jejum pré-operatório, preparo intestinal e perda intra e pós-operatória de fluidos e eletrólitos(1). Portanto, o gerenciamento de fluidos perioperatórios tem sido um tópico de muito debate ao longo dos anos e se intensificou especialmente nos últimos anos. As controvérsias incluem o tipo de fluido, o momento da administração e o volume administrado. Após muitas discussões e controvérsias sobre colóides versus cristalóides(2-5) e a composição ideal das várias soluções intravenosas(6-8), o foco principal mais recentemente tem sido o volume de fluidos.

As estratégias de fluidoterapia foram desenvolvidas e implementadas na prática clínica ao longo de várias décadas. Os dados sugerem que a ressuscitação intraoperatória agressiva ou liberal com fluidos é prejudicial durante a operação abdominal aberta, enquanto um protocolo restritivo de fluidos tem melhores resultados, incluindo menos complicações pós-operatórias e menor tempo de alta. (9-11).

No entanto, um regime restritivo de fluidos tem várias limitações (12). A administração excessivamente restrita ou inadequada de fluidos pode levar a volume intravascular insuficiente, hipoperfusão tecidual, comprometimento da oxigenação celular e possível disfunção de órgãos(13), recuperação prolongada da função intestinal e comprometimento da oxigenação tecidual, o que pode prejudicar a cicatrização de feridas, incluindo a cicatrização de anastomoses.( 14, 15) Recentemente, o índice de variabilidade Pleth (PVI) derivado de variações respiratórias no índice de perfusão periférica (PI) foi sugerido como um indicador dinâmico eficaz da capacidade de resposta a fluidos. Diferente de outros índices dinâmicos invasivos, o PVI fornece aos médicos um valor numérico obtido de forma não invasiva. (16-18) PVI é calculado como [(PImax - PImin)/PImax] X 100, onde PImax e PImin representam o valor máximo e mínimo, respectivamente, do índice de perfusão pletismográfica (PI) ao longo de um ciclo respiratório (16, 19). PI é a razão entre a absorção de luz infravermelha pulsátil e não pulsátil do oxímetro de pulso, e é fisiologicamente equivalente à amplitude da forma de onda pletismográfica (20). Um valor de PVI > 13% antes da expansão do volume discriminou entre respondedores e não respondedores a fluidos com sensibilidade de 81% e especificidade de 100%.

Uma característica extremamente importante da fluidoterapia é a capacidade de modular a resposta inflamatória em todos os seus aspectos, com impacto na taxa de ativação de neutrófilos e modulação da expressão de citocinas e moléculas adesivas. A solução isotônica de cloreto de sódio e a solução de lactato de Ringer mostraram ter propriedades pró-inflamatórias durante a chamada terapia de baixo volume. A solução salina parece ser o fluido de infusão mais pró-inflamatório, exercendo impacto negativo na macro e na microcirculação (21). Infusões de alto volume de cloreto de sódio resultam em níveis séricos elevados de cloreto, levando a desequilíbrio ácido-base e aumento de íons de hidrogênio livres (22).

Alguns dados disponíveis na literatura mostram o impacto potencial da terapia com Ringer com lactato na indução da resposta inflamatória (23), mas outros relatos não suportam tal fenômeno (24). Os acetatos, de forma semelhante aos lactatos, atuam como tampões e são facilmente decompostos em bicarbonatos. A diferença entre eles é que os lactatos são metabolizados principalmente no fígado, enquanto os acetatos são metabolizados em todas as células do corpo. Este último é especialmente benéfico na insuficiência hepática, acidose láctica e insuficiência da microcirculação levando à hipoperfusão de órgãos.