Влияние инфузионных стратегий на исход печени в гепатобилиарной хирургии

Введение жидкости во время и после операции является важной частью послеоперационного ухода для поддержания водного и биохимического баланса пациентов. Хирургические вмешательства на брюшной полости связаны с обезвоживанием вследствие предоперационного голодания, подготовки кишечника, интра- и послеоперационной потери жидкости и электролитов (1). Таким образом, периоперационная инфузионная терапия была предметом многочисленных дискуссий на протяжении многих лет и особенно усилилась за последние несколько лет. Споры касаются типа жидкости, времени введения и вводимого объема. После многочисленных дискуссий и непрекращающихся споров о коллоидах и кристаллоидах (2-5) и идеальном составе различных растворов для внутривенного введения (6-8) основное внимание в последнее время уделяется объему жидкости.

Стратегии инфузионной терапии разрабатывались и внедрялись в клиническую практику на протяжении нескольких десятилетий. Данные свидетельствуют о том, что агрессивная или либеральная интраоперационная инфузионная терапия вредна при открытой абдоминальной операции, в то время как ограничительный протокол дает лучшие результаты, включая меньшее количество послеоперационных осложнений и более короткое время выписки. (9-11).

Однако ограничительный режим введения жидкости имеет несколько ограничений (12). Чрезмерно ограниченное или неадекватное введение жидкости может привести к недостаточному внутрисосудистому объему, гипоперфузии тканей, нарушению клеточной оксигенации и потенциальной дисфункции органов (13), длительному восстановлению функции кишечника и нарушению оксигенации тканей, что в конечном итоге может ухудшить заживление ран, включая заживление анастомозов. 14, 15) Недавно было предложено использовать индекс вариабельности Плета (PVI), полученный из респираторных изменений индекса периферической перфузии (PI), в качестве эффективного динамического индикатора жидкостной реакции. В отличие от других инвазивных динамических индексов, PVI предоставляет клиницистам числовое значение, полученное неинвазивно. (16-18) PVI рассчитывается как [(PImax - PImin)/PImax] X 100, где PImax и PImin представляют максимальное и минимальное значение, соответственно, плетизмографического перфузионного индекса (PI) за один дыхательный цикл (16, 19). PI представляет собой отношение между пульсирующим и непульсирующим поглощением инфракрасного света пульсоксиметром и физиологически эквивалентно амплитуде плетизмографической волны (20). Значение PVI> 13% до увеличения объема отличало реагирующих на инфузию и не реагирующих с 81% чувствительностью и 100% специфичностью.

Чрезвычайно важной особенностью инфузионной терапии является способность модулировать воспалительную реакцию во всех ее аспектах, влияя на скорость активации нейтрофилов и модуляцию экспрессии цитокинов и адгезивных молекул. Показано, что изотонический раствор натрия хлорида и раствор Рингера-лактата обладают провоспалительными свойствами при так называемой малообъемной терапии. Солевой раствор, по-видимому, является наиболее провоспалительной инфузионной жидкостью, оказывающей негативное влияние как на макро-, так и на микроциркуляцию (21). Инфузии большого объема хлорида натрия приводят к повышению уровня хлорида в сыворотке крови, что приводит к нарушению кислотно-щелочного баланса и увеличению количества свободных ионов водорода (22).

Некоторые доступные литературные данные показывают потенциальное влияние лактатной терапии Рингера на индукцию воспалительной реакции (23), но другие сообщения не подтверждают этот феномен (24). Ацетаты, подобно лактатам, действуют как буферы и легко расщепляются до бикарбонатов. Разница между ними заключается в том, что лактаты метаболизируются в основном в печени, тогда как ацетаты метаболизируются во всех клетках организма. Последнее особенно полезно при печеночной недостаточности, молочнокислом ацидозе и недостаточности микроциркуляции, приводящей к гипоперфузии органов.