Implicación de las estrategias de fluidos sobre el resultado hepático en la cirugía hepatobiliar

La administración de fluidos durante y después de la cirugía es una parte esencial del cuidado posoperatorio para mantener el equilibrio bioquímico y de fluidos de los pacientes. Los procedimientos quirúrgicos abdominales están asociados con la deshidratación por el ayuno preoperatorio, la preparación intestinal y la pérdida de líquidos y electrolitos intra y postoperatorios (1). Por lo tanto, el manejo perioperatorio de fluidos ha sido un tema de mucho debate durante años y se ha intensificado especialmente en los últimos años. Las controversias incluyen el tipo de líquido, el momento de la administración y el volumen administrado. Luego de muchas discusiones y controversias en curso sobre coloides versus cristaloides (2-5) y la composición ideal de las diversas soluciones intravenosas (6-8), el enfoque principal más reciente ha sido el volumen de líquidos.

Las estrategias de fluidoterapia se han desarrollado e implementado en la práctica clínica durante varias décadas. Los datos sugieren que la reanimación con fluidos intraoperatorios agresiva o liberal es dañina durante la operación abdominal abierta, mientras que un protocolo de fluidos restrictivo tiene mejores resultados, incluidas menos complicaciones posoperatorias y un tiempo de alta más corto. (9-11).

Sin embargo, un régimen restrictivo de líquidos tiene varias limitaciones (12). La administración de líquidos excesivamente restringida o inadecuada puede conducir a un volumen intravascular insuficiente, hipoperfusión tisular, deterioro de la oxigenación celular y posible disfunción orgánica(13), recuperación prolongada de la función intestinal y deterioro de la oxigenación tisular, lo que en última instancia podría afectar la cicatrización de heridas, incluida la cicatrización de la anastomosis.( 14, 15) Recientemente, se ha sugerido que el índice de variabilidad pletismográfica (PVI) derivado de las variaciones respiratorias en el índice de perfusión periférica (PI) es un indicador dinámico eficaz de la capacidad de respuesta a los fluidos. A diferencia de otros índices dinámicos invasivos, el PVI proporciona a los médicos un valor numérico obtenido de forma no invasiva. (16-18) El PVI se calcula como [(PImax - PImin)/PImax] X 100, donde PImax y PImin representan el valor máximo y mínimo, respectivamente, del índice de perfusión pletismográfico (PI) durante un ciclo respiratorio (16, 19). PI es la relación entre la absorción de luz infrarroja pulsátil y no pulsátil del oxímetro de pulso, y es fisiológicamente equivalente a la amplitud de la forma de onda pletismográfica (20). Un valor de PVI de >13 % antes de la expansión de volumen discriminó entre respondedores y no respondedores de líquidos con una sensibilidad del 81 % y una especificidad del 100 %.

Una característica extremadamente importante de la fluidoterapia es la capacidad de modular la respuesta inflamatoria en todos sus aspectos con impacto en la tasa de activación de los neutrófilos y la modulación de la expresión de citoquinas y moléculas adhesivas. Se demostró que la solución isotónica de cloruro de sodio y la solución de lactato de Ringer tienen propiedades proinflamatorias durante la llamada terapia de bajo volumen. La solución salina parece ser el líquido de infusión más proinflamatorio que ejerce un impacto negativo tanto en la macro como en la microcirculación (21). Las infusiones de alto volumen de cloruro de sodio dan como resultado niveles elevados de cloruro sérico que provocan un desequilibrio ácido-base y un aumento de los iones de hidrógeno libres (22).

Algunos datos de la literatura disponibles muestran el impacto potencial de la terapia con lactato de Ringer en la inducción de la respuesta inflamatoria (23), pero otros informes no respaldan dicho fenómeno (24). Los acetatos, de manera similar a los lactatos, actúan como amortiguadores y se descomponen fácilmente en bicarbonatos. La diferencia entre ellos es que los lactatos se metabolizan principalmente en el hígado mientras que los acetatos se metabolizan en todas las células del cuerpo. Este último es especialmente beneficioso en la insuficiencia hepática, la acidosis láctica y la insuficiencia de la microcirculación que conduce a la hipoperfusión de órganos.