Implikasjon av væskestrategier på leverutfall i hepatobiliær kirurgi

Væsketilførsel under og etter operasjonen er en viktig del av postoperativ behandling for å opprettholde pasientens væske- og biokjemiske balanse. Abdominale kirurgiske prosedyrer er assosiert med dehydrering fra preoperativ faste, tarmforberedelse og intra- og postoperativ væske- og elektrolytttap(1). Så perioperativ væskebehandling har vært et tema for mye debatt over år og har intensivert spesielt i løpet av de siste årene. Kontroversene inkluderer typen væske, tidspunktet for administrering og administrert volum. Etter mange diskusjoner og pågående kontroverser om kolloider versus krystalloider (2-5) og den ideelle sammensetningen av de ulike intravenøse løsningene (6-8), har hovedfokuset i den senere tid vært på væskevolumet.

Væsketerapistrategier har blitt utviklet og implementert i klinisk praksis over flere tiår. Dataene tyder på at aggressiv eller liberal intraoperativ væskegjenoppliving er skadelig under åpen abdominal operasjon, mens en restriktiv væskeprotokoll har bedre resultater, inkludert færre postoperative komplikasjoner og kortere utskrivningstid. (9-11).

Imidlertid har en restriktiv væskekur flere begrensninger (12). For begrenset eller utilstrekkelig væsketilførsel kan føre til utilstrekkelig intravaskulært volum, vevhypoperfusjon, cellulær oksygenering og potensiell organdysfunksjon(13), forlenget gjenoppretting av tarmfunksjonen og svekke oksygenering av vev, noe som til slutt kan svekke sårheling inkludert heling av anastomose.( 14, 15) Nylig har Pleth-variabilitetsindeksen (PVI) avledet fra respirasjonsvariasjoner i perifer perfusjonsindeks (PI) blitt foreslått å være en effektiv dynamisk indikator på væskerespons. Forskjellig fra andre invasive dynamiske indekser, gir PVI klinikere en numerisk verdi oppnådd ikke-invasivt. (16-18) PVI beregnes som [(PImax - PImin)/PImax] X 100, der PImax og PImin representerer henholdsvis den maksimale og minimale verdien av den pletysmografiske perfusjonsindeksen (PI) over én respirasjonssyklus (16, 19). PI er forholdet mellom pulserende og ingen pulserende infrarødt lysabsorpsjon fra pulsoksymeteret, og det er fysiologisk ekvivalent med amplituden til den pletysmografiske bølgeformen (20). En PVI-verdi på >13 % før volumekspansjon skilte mellom væskerespondere og ikke-respondere med 81 % sensitivitet og 100 % spesifisitet.

Et ekstremt viktig trekk ved væsketerapi er evnen til å modulere inflammatorisk respons i alle dens aspekter med innvirkning på hastigheten på nøytrofilaktivering og modulering av uttrykk for cytokin og adhesive molekyler. Isotonisk natriumkloridløsning og Ringers laktatløsning ble vist å ha pro-inflammatoriske egenskaper mens såkalt lavvolumsbehandling. Saltoppløsning ser ut til å være den mest pro-inflammatoriske infusjonsvæsken som har negativ innvirkning på både makro- og mikrosirkulasjon (21). Infusjoner av høyt volum natriumklorid resulterer i forhøyede serumkloridnivåer som fører til syre-base-ubalanse og økning av frie hydrogenioner (22).

Noen tilgjengelige litteraturdata viser potensiell effekt av Ringers laktatbehandling på induksjon av inflammatorisk respons (23), men andre rapporter støtter ikke et slikt fenomen (24). Acetater på samme måte som laktater fungerer som buffere og brytes lett ned til bikarbonater. Forskjellen mellom dem er at laktater metaboliseres hovedsakelig i leveren mens acetater metaboliseres i alle kroppsceller. Sistnevnte er spesielt gunstig ved leverinsuffisiens, laktacidose og mikrosirkulasjonssvikt som fører til organhyperfusjon.