Nestestrategioiden vaikutukset maksan lopputulokseen maksa-sappileikkauksessa

Nesteen antaminen leikkauksen aikana ja sen jälkeen on olennainen osa leikkauksen jälkeistä hoitoa potilaan neste- ja biokemiallisen tasapainon ylläpitämiseksi. Vatsan kirurgiset toimenpiteet liittyvät kuivumiseen ennen leikkausta paastoamisesta, suolen valmistelusta sekä intra- ja postoperatiivisesta neste- ja elektrolyyttihäviöstä(1). Niinpä perioperatiivinen nesteenhallinta on ollut paljon keskustelun aiheena vuosien ajan ja se on voimistunut erityisesti useiden viime vuosien aikana. Kiistat sisältävät nesteen tyypin, annostelun ajoituksen ja annostellun määrän. Useiden keskustelujen ja jatkuvan kiistan jälkeen kolloideista vs. kristalloideista (2-5) ja erilaisten suonensisäisten liuosten (6-8) ihanteellisesta koostumuksesta pääpaino on viime aikoina ollut nesteiden tilavuudessa.

Nesteterapiastrategioita on kehitetty ja otettu käyttöön kliinisessä käytännössä useiden vuosikymmenten ajan. Tiedot viittaavat siihen, että aggressiivinen tai vapaa leikkauksen sisäinen nesteelvytys on haitallista avoimen vatsaleikkauksen aikana, kun taas rajoittavalla nesteprotokollalla on parempia tuloksia, mukaan lukien vähemmän postoperatiivisia komplikaatioita ja lyhyempi kotiutusaika. (9-11).

Rajoittavalla nestehoito-ohjelmalla on kuitenkin useita rajoituksia (12). Liian rajoitettu tai riittämätön nesteen antaminen voi johtaa riittämättömään suonensisäiseen tilavuuteen, kudosten hypoperfuusioon, solujen hapettumisen heikkenemiseen ja mahdollisiin elinten toimintahäiriöihin(13), suolen toiminnan pitkittyneeseen palautumiseen ja heikentää kudosten hapetusta, mikä voi viime kädessä heikentää haavan paranemista, mukaan lukien anastomoosin paranemista. 14, 15) Äskettäin Pleth-variabiliteettiindeksin (PVI), joka on johdettu perifeerisen perfuusioindeksin (PI) hengitysteiden vaihteluista, on ehdotettu olevan tehokas dynaaminen indikaattori nesteen vasteesta. Poiketen muista invasiivisista dynaamisista indekseistä, PVI tarjoaa kliinikoille noninvasiivisesti saadun numeerisen arvon. (16-18) PVI lasketaan kaavalla [(PImax - PImin)/PImax] X 100, jossa PImax ja PImin edustavat pletysmografisen perfuusioindeksin (PI) enimmäisarvoa ja minimiarvoa yhden hengityssyklin aikana (16, 19). PI on pulssioksimetrin sykkivän ja sykkimättömän infrapunavalon absorption välinen suhde, ja se vastaa fysiologisesti pletysmografisen aaltomuodon amplitudia (20). PVI-arvo > 13 % ennen tilavuuden laajenemista erotti nesteen reagoijien ja reagoimattomien välillä 81 % herkkyydellä ja 100 % spesifisyydellä.

Eräs nestehoidon äärimmäisen tärkeä piirre on kyky moduloida tulehdusvastetta sen kaikissa aspekteissa vaikuttaen neutrofiilien aktivoitumisnopeuteen ja sytokiinien ja adhesiivisten molekyylien ilmentymisen modulaatioon. Isotonisella natriumkloridiliuoksella ja Ringerin laktaattiliuoksella osoitettiin olevan tulehdusta edistäviä ominaisuuksia ns. pienitilavuushoidossa. Suolaliuos näyttää olevan tulehdusta edistävin infuusioneste, joka vaikuttaa negatiivisesti sekä makro- että mikroverenkiertoon (21). Suuren natriumkloridimäärän infuusiot johtavat kohonneisiin seerumin kloridipitoisuuksiin, mikä johtaa happo-emäs-epätasapainoon ja vapaiden vetyionien lisääntymiseen (22).

Jotkut saatavilla olevat kirjallisuustiedot osoittavat Ringerin laktaattihoidon mahdollisen vaikutuksen tulehdusvasteen induktioon (23), mutta muut raportit eivät tue tällaista ilmiötä (24). Asetaatit kuten laktaatit toimivat puskureina ja hajoavat helposti bikarbonaateiksi. Ero niiden välillä on, että laktaatit metaboloituvat pääasiassa maksassa, kun taas asetaatit metaboloituvat kaikissa kehon soluissa. Jälkimmäinen on erityisen hyödyllinen maksan vajaatoiminnassa, maitohappoasidoosissa ja mikroverenkierron vajaatoiminnassa, joka johtaa elinten hypoperfuusioon.