Implikation av vätskestrategier på leverresultat vid lever och gallkirurgi

Vätsketillförsel under och efter operation är en väsentlig del av postoperativ vård för att upprätthålla patienternas vätske- och biokemiska balans. Abdominala kirurgiska ingrepp är förknippade med uttorkning från preoperativ fasta, tarmförberedelser och intra- och postoperativ vätske- och elektrolytförlust(1). Så, perioperativ vätskehantering har varit ett ämne för mycket debatt under åren och har intensifierats särskilt under de senaste åren. Kontroverserna inkluderar typen av vätska, tidpunkten för administrering och den administrerade volymen. Efter många diskussioner och pågående kontroverser om kolloider kontra kristalloider(2-5) och den ideala sammansättningen av de olika intravenösa lösningarna(6-8), har huvudfokus på senare tid varit på vätskevolymen.

Vätsketerapistrategier har utvecklats och implementerats i klinisk praxis under flera decennier. Data tyder på att aggressiv eller liberal intraoperativ vätskeupplivning är skadlig vid öppen bukoperation, medan ett restriktivt vätskeprotokoll har bättre resultat, inklusive färre postoperativa komplikationer och kortare utskrivningstid. (9-11).

En restriktiv vätskekur har dock flera begränsningar (12). Alltför begränsad eller otillräcklig vätskeadministrering kan leda till otillräcklig intravaskulär volym, vävnadshyperfusion, cellulär syresättningsförsämring och potentiell organdysfunktion(13), förlängd återhämtning av tarmfunktionen och försämrad vävnadssyresättning, vilket i slutändan kan försämra sårläkning inklusive läkning av anastomos.( 14, 15) Nyligen har Pleth variabilitetsindex (PVI) härlett från andningsvariationer i perifert perfusionsindex (PI) föreslagits vara en effektiv dynamisk indikator på vätskerespons. Till skillnad från andra invasiva dynamiska index ger PVI kliniker ett numeriskt värde som erhålls icke-invasivt. (16-18) PVI beräknas som [(PImax - PImin)/PImax] X 100, där PImax och PImin representerar det maximala respektive minimala värdet av det pletysmografiska perfusionsindexet (PI) under en andningscykel (16, 19). PI är förhållandet mellan pulserande och ingen pulserande infrarött ljusabsorption från pulsoximetern, och det är fysiologiskt ekvivalent med amplituden för den pletysmografiska vågformen (20). Ett PVI-värde på >13 % före volymexpansion skiljde mellan vätskereagerande och icke-responderare med 81 % känslighet och 100 % specificitet.

En extremt viktig egenskap hos vätsketerapi är förmågan att modulera inflammatorisk respons i alla dess aspekter med inverkan på en hastighet av neutrofilaktivering och modulering av cytokin- och adhesiva molekylers uttryck. Isoton natriumkloridlösning och Ringers laktatlösning visades ha pro-inflammatoriska egenskaper vid så kallad lågvolymterapi. Saltlösning verkar vara den mest pro-inflammatoriska infusionsvätskan som utövar negativ inverkan på både makro- och mikrocirkulationen (21). Infusioner av höga volymer natriumklorid resulterar i förhöjda serumkloridnivåer som leder till syra-basobalans och ökning av fria vätejoner (22).

Vissa tillgängliga litteraturdata visar potentiell effekt av Ringers laktatterapi på induktion av inflammatoriskt svar (23) men andra rapporter stöder inte ett sådant fenomen (24). Acetater på samma sätt som laktater fungerar som buffertar och bryts lätt ner till bikarbonater. Skillnaden mellan dem är att laktater metaboliseras huvudsakligen i levern medan acetater metaboliseras i alla kroppsceller. Det senare är särskilt fördelaktigt vid leverinsufficiens, laktacidos och mikrocirkulationsinsufficiens som leder till organhyperfusion.