心房細動患者のための看護師調整統合ケアモデル

提案された研究には 2 つの目的があります。i) 経口抗凝固薬 (OAC) の使用、服薬アドヒアランス、不安に関する患者と医師の決定の互換性に対する、患者エンパワーメント アプローチを使用した看護師調整統合ケア モデルの効果を評価すること。うつ病、および健康関連の生活の質 (HRQoL) および ii) 患者の視点から、介入が健康転帰にどのように、またなぜ影響するかを調査します。 最初の目的は、看護師が調整する統合ケアモデルにさらされた心房細動患者は、OAC の使用、服薬アドヒアランス、不安、うつ病、および HRQoL のより良い変化に関して、患者と医師の互換性のある決定を達成したと報告する可能性が高いという研究仮説に基づいています。 、従来のケアを受ける患者と比較。

研究デザイン これは、2 段階の連続混合法研究です。 フェーズ 1 は、心房細動患者のさまざまな健康転帰に対する看護師調整統合ケアモデルの効果を調査するための、前向きの単盲検無作為化比較試験 (RCT) で構成されます。 フェーズ 2 は、介入がどのように、またなぜ機能するかを判断するための探索的定性調査で構成されます。 ベースライン データを収集した後、研究看護師 (RA1) は患者を介入グループまたは対照グループにランダムに割り当てます。 ブロックのランダム化 (ブロック サイズ: 8、10、または 12) を使用して、2 つのグループ間で参加者が均等に分散されるようにします。 ブロックサイズとそれぞれの研究グループの割り当て順序は、コンピューターで生成された順序を使用して決定されます。 年代順に募集された患者は、このコンピューター生成シーケンスに従って RA1 によって研究グループに割り当てられます。 看護師が調整した統合ケアモデルを受け取るように割り当てられた参加者には、介入を開始するための次の医療予約の1〜2週間前に予約が提供されます。 対照群に割り当てられた参加者は、病院が手配した従来のケアを受け続けます。 研究グループの割り当てを知らされていない独立した研究助手（RA2）は、介入の完了時とその後6か月後に、医療記録のレビューと電話インタビューを通じて介入後のデータを収集します。

研究のフェーズ 2 では、介入グループからの 30 人の参加者の目的のあるサンプルが、定性的なインタビューに参加するよう招待されます。 看護師が調整した統合 AF ケア モデルに対する治療反応が異なる参加者は、介入後の HRQoL スコアの変化に応じて募集されます。 HRQoL 変化の各範囲から 10 人の参加者が選択されます: 0 ～ 34 パーセンタイル、35 ～ 68 パーセンタイル、および >68 パーセンタイル。

研究介入 介入グループ：心房細動の看護師調整統合ケアモデル 介入グループの参加者は、AF患者のニーズに包括的に対処することを目的とした、次のケアコンポーネントを含む13週間の看護師調整統合ケアモデルに参加します。 OAC の使用に関するリスク プロファイルの評価と意思決定の共有。 2) AFセルフケアに関するエンパワーメントベースの教育モジュール。 3) 看護師主導の電話サポート。 4) 専門家のアドバイスを求める患者主導の連絡先。 介入の各ケアコンポーネントの詳細を以下に説明します。

1. リスクプロファイルの評価と OAC の使用に関する意思決定の共有 事前相談セッションは、患者の次の診療所での診察の 1 ～ 2 週間前に提供されます。 このセッションは 2 つのコンポーネントで構成されます: 個別の評価と、共有された意思決定への患者の参加を強化するためのグループベースのセッションです。 まず、RA1 は患者の包括的かつ個別化されたリスク評価を実施します。 リスク評価は、i) CHA2DS2-VASc スコアに基づく脳卒中リスク、ii) HAS-BLED スコアに基づく出血リスク、および iii) ビタミン K 拮抗薬 (VKA) 抗凝固療法の質を含む複数の側面に対処します。 SAMe-TT2R2 スコア。 CHA2DS2-VASc スコアの詳細については、この提案の前のセクションで詳しく説明しました。 HAS-BLED スコアは、次の危険因子に従って出血リスクを予測します: 高血圧、異常な腎/肝機能、脳卒中、出血歴または素因、不安定な国際正規化比 (INR)、年齢 > 65 歳、および併用薬物/アルコール使用. SAMe-TT2R2 スコアは、性別、年齢、病歴、治療、喫煙、および人種に応じて、VKA 療法を受けている心房細動患者の INR コントロール不良の可能性を評価します。 これらのリスク層別化スコアは、各患者に最適な治療オプションを決定するために重要な情報を提供します。

   リスク評価の後、看護師は小グループ (6 ～ 8 人の患者/グループ) 形式で対面セッションを実施し、意思決定と医師とのコミュニケーションに関して患者に権限を与えます。 この対面式のアプローチは、書面による方法よりも効果的であることが示唆されている文献に従って選択されました。 さらに、グループ教育はピアラーニングとモデリングを促進することができます。 このセッションは、心房細動とその合併症に関する構造化された教育セッションから始まり、心房細動と虚血性脳卒中との関連、および急速な心室拍数が心機能に与える有害な影響を理解することに重点が置かれます。 現在利用可能で適切な OAC オプション (ワルファリンおよび非ビタミン K 経口抗凝固薬 (NOAC)) とその長所と短所 (新規 OAC の自己資金による性質を含む)、および速度とリズムの制御の理論的根拠も説明します。議論した。 OAC の使用に関する患者の意思決定を支援するために、National Institute of Health and Care Excellence によって開発された患者の意思決定支援が使用されます。 この補助機能は、オプション グリッド形式で治療オプションを整理します。ここでは、10 のよくある質問が垂直方向に下向きに表示され、オプションがテーブル全体に水平方向に表示されます。 この形式は、比較を容易にし、オプションを明確にします。 OAC を使用していない場合の脳卒中の絶対的および相対的なリスク、または OAC を使用している場合の大出血のエピソードを患者が理解できるように、ピクトグラムを含む数値およびグラフィック形式が使用されます。 患者の個々のリスク プロファイルを使用して、OAC の有無による脳卒中リスク、および OAC による出血リスクをグラフ形式で示します。 看護師は、リスクとベネフィットに関する情報を公正かつバランスの取れた方法で提示します。

   もう 1 つのケア コンポーネントは、OAC の使用に関する意思決定の共有に患者を関与させ、今後の医療相談で医師に意思決定をより適切に伝えることができるようにします。 このコンポーネントでは、質問をする、懸念を表明する、脳卒中予防のための OAC に関する意見や好みを述べるなど、アサーティブ コミュニケーションの重要なポイントを強調します。 患者は、医師に提案する質問と懸念事項のリストを作成するよう奨励されます。 ストレスの多い状況で断定的なコミュニケーションを維持する能力に対する患者の自信を高めるために、ビデオ形式の一連のシナリオベースの患者モデルを使用して、困難な遭遇を処理するためのスキルの習得を最適化します。 患者が新しいスキルを練習し、他の人の行動を観察できるように、ロールプレイベースのリハーサルが行われます。 看護師は、患者のパフォーマンスについて話し合い、フィードバックを提供するために患者に報告します。 セッション中、看護師は支持的で判断力のない態度をとります。

2. エンパワーメントに基づくグループ教育モジュール 同じグループの患者が、医療予約の 1 週間後に始まるエンパワーメントに基づく教育モジュールに参加します。 このモジュールは、心房細動のセルフケアに関連する次の主要なトピックをカバーする週 5 回の教育セッションで構成されます。脳卒中と出血の. 各セッションの教育内容は、心房細動管理の主要な実践ガイドラインの推奨事項に準拠しています。

   各セッション中に、看護師はエンパワーメント プロセスを実装して、AF セルフケアに対する患者の知識、スキルの習得、および自信を高めます。 エンパワーメントのアプローチは、学習を最適化するための教育過程におけるインタラクティブな教育戦略、体験学習、内省の使用を強調しています。 最初に、看護師はその週のトピックについて構造化された教育セッションを提供します。 患者がセルフケア行動と健康への影響との関連性を理解し、心房細動を管理するための自分の努力の重要性を患者が理解できるようにすることに重点が置かれます。 看護師は、患者が現在の実践を共有することを奨励し、提案されたセルフケアと現在の実践との間の不一致を特定するのを容易にします. 看護師はまた、これらの不一致の健康への影響の可能性を強調し、患者がそれらの領域に関連する自己指向の目標を設定するのを支援します. 目標設定後、インタラクティブなスキル構築セッションにより、患者は特定のセルフケア行動を実行するために必要なスキルを確実に習得できます。 たとえば、危機管理に関する患者の自信を高めるために、ビデオ形式の一連のシナリオベースの患者モデルを使用して、重大な出血イベントや疑わしい出血などの可能性のある危機に関連する困難な遭遇に対処するために必要なスキルの習得を最適化します。脳卒中エピソード。 ロールプレイに基づくリハーサルが行われ、看護師は患者のパフォーマンスについて話し合い、フィードバックを提供します。 看護師は、成功したセルフケア行動、感情、懸念、および目標達成に対する認識された障壁について仲間同士で話し合うことを奨励することにより、グループのダイナミクスを利用します。 看護師はまた、患者と協力して、毎週の教育セッション中に設定された目標を達成するための行動計画を相互に開発します。 その後の各セッションは、目標達成の進捗状況についてのディスカッションから始まります。 前の週に設定された行動計画を実施する際に直面した課題と障壁についても説明します。

3. 看護師主導の電話サポート 対面セッションが完了した後、看護師は電話による継続的なサポートを提供します (週 2 回および隔週 2 回の電話)。 患者の臨床プロファイル、心房細動関連の治療、自己管理の目標、および行動計画を含む電話記録は、プロセスを促進するために使用されます。 看護師は、患者のアドヒアランス、症状プロファイル、治療効果、副作用、および目標達成の進捗状況を監視します。セルフケア プロセスの障壁を特定します。電話で解決策と継続的なサポートを提供します。 与えられた健康カウンセリングとアドバイスは、その後の電話対応の指針となるように記録されます。
4. 専門家のアドバイスのための患者主導の連絡介入グループのすべての参加者は、営業時間中の疾病管理に関する問い合わせのために看護師への電話アクセスが提供されます。 看護師が健康相談やカウンセリングを行います。 重度の望ましくない症状や投薬に対する副作用については、看護師は患者の経過観察の予約を早めたり、必要に応じて緊急医療を求めるよう患者に助言したりします。 与えられたすべての通信とアドバイスは、患者のプロファイルに記録されます。

対照群：従来のケア 対照群は、研究病院が提供する従来のケアを受けます。