Un modelo de atención integrada coordinado por enfermeras para pacientes con fibrilación auricular

El estudio propuesto tendrá dos objetivos: i) evaluar los efectos de un modelo de atención integrada coordinado por enfermeras con un enfoque de empoderamiento del paciente sobre la compatibilidad de las decisiones de los pacientes y los médicos con respecto al uso de anticoagulantes orales (ACO), la adherencia a la medicación, la ansiedad, depresión y calidad de vida relacionada con la salud (HRQoL) y ii) explorar cómo y por qué la intervención afecta los resultados de salud desde la perspectiva de los pacientes. El primer objetivo se basa en una hipótesis de investigación en la que los pacientes con FA expuestos al modelo de atención integrada coordinada por enfermeras tendrán más probabilidades de informar que lograron decisiones compatibles entre el paciente y el médico con respecto al uso de ACO, mejores cambios en la adherencia a la medicación, la ansiedad, la depresión y la CVRS. , en comparación con los pacientes que reciben atención convencional.

Diseño del estudio Este será un estudio secuencial de métodos mixtos con dos fases. La Fase 1 comprenderá un ensayo controlado aleatorizado (RCT) simple ciego prospectivo para investigar los efectos del modelo de atención integrada coordinada por enfermeras en varios resultados de salud entre los pacientes con FA. La Fase 2 comprenderá un estudio cualitativo exploratorio para determinar cómo y por qué funciona la intervención. Después de recopilar los datos de referencia, la enfermera de investigación (RA1) asignará aleatoriamente a los pacientes al grupo de intervención o de control. Se utilizará la aleatorización de bloques (tamaño de bloque: 8, 10 o 12) para garantizar una distribución uniforme de los participantes entre los dos grupos. El tamaño del bloque y la respectiva secuencia de asignación de grupos de estudio se determinarán utilizando una secuencia generada por computadora. Los pacientes reclutados cronológicamente serán asignados a los grupos de estudio por RA1 de acuerdo con esta secuencia generada por computadora. Los participantes asignados para recibir el modelo de atención integrada coordinada por enfermeras recibirán una cita 1 o 2 semanas antes de su próxima cita médica programada para iniciar la intervención. Los participantes asignados al grupo de control continuarán recibiendo atención convencional según lo dispuesto por el hospital. Un asistente de investigación independiente (RA2) que está cegado a las asignaciones del grupo de estudio recopilará datos posteriores a la intervención a través de revisiones de registros médicos y entrevistas telefónicas al finalizar la intervención y 6 meses después.

Para la Fase 2 del estudio, se invitará a una muestra intencional de 30 participantes del grupo de intervención a participar en una entrevista cualitativa. Los participantes con diferentes respuestas al tratamiento del modelo integrado de atención de la FA coordinado por enfermeras serán reclutados de acuerdo con los cambios en sus puntajes de CVRS posteriores a la intervención. Se seleccionarán diez participantes de cada rango de cambios en la CVRS: percentil 0-34, percentil 35-68 y percentil >68.

Intervenciones del estudio Grupo de intervención: Modelo de atención integrado coordinado por enfermeras para FA Los participantes en el grupo de intervención participarán en un modelo de atención integrada coordinado por enfermeras de 13 semanas que comprende los siguientes componentes de atención destinados a abordar de manera integral las necesidades de los pacientes con FA: 1) a evaluación del perfil de riesgo y toma de decisiones compartida con respecto al uso de OAC; 2) un módulo educativo basado en el empoderamiento sobre el autocuidado de la FA; 3) apoyo telefónico iniciado por enfermeras; y 4) contacto iniciado por el paciente para asesoramiento profesional. Los detalles de cada componente de atención de la intervención se describen a continuación.

1. Evaluación del perfil de riesgo y toma de decisiones compartida con respecto al uso de OAC Se proporcionará una sesión de preconsulta 1-2 semanas antes de la próxima consulta médica del paciente. Esta sesión comprenderá dos componentes: una evaluación individualizada y una sesión grupal para mejorar la participación de los pacientes en la toma de decisiones compartida. Primero, RA1 llevará a cabo una evaluación de riesgo integral e individualizada de los pacientes. La evaluación de riesgos abordará múltiples aspectos, incluidos i) el riesgo de accidente cerebrovascular según la puntuación CHA2DS2-VASc, ii) el riesgo de hemorragia según la puntuación HAS-BLED y iii) la calidad del tratamiento anticoagulante con antagonistas de la vitamina K (AVK) según la Puntuación SAMe-TT2R2. Los detalles de la puntuación CHA2DS2-VASc se elaboraron en una sección anterior de esta propuesta. El puntaje HAS-BLED predice el riesgo de sangrado de acuerdo con los siguientes factores de riesgo: hipertensión, función renal/hepática anormal, accidente cerebrovascular, antecedentes o predisposición a sangrado, razón internacional normalizada (INR) lábil, edad > 65 años y uso concomitante de drogas/alcohol. . La puntuación SAMe-TT2R2 evalúa la probabilidad de un mal control del INR en pacientes con FA en tratamiento con AVK según el sexo, la edad, la historia clínica, el tratamiento, el tabaquismo y la raza. Estos puntajes de estratificación de riesgo brindan información crucial para determinar las opciones de tratamiento óptimas para cada paciente.

   Después de la evaluación de riesgos, la enfermera llevará a cabo una sesión cara a cara en un formato de grupo pequeño (6-8 pacientes/grupo) para empoderar a los pacientes con respecto a la toma de decisiones y la comunicación con los médicos. Este enfoque cara a cara se seleccionó de acuerdo con la literatura que sugiere que es más eficaz que un formato escrito. Además, la enseñanza en grupo puede promover el aprendizaje y el modelado entre pares. La sesión comenzará con una sesión educativa estructurada sobre la FA y sus complicaciones, con énfasis en la comprensión del vínculo entre la FA y el accidente cerebrovascular isquémico y los efectos nocivos de las frecuencias ventriculares rápidas sobre la función cardíaca. Las opciones de OAC actualmente disponibles y adecuadas (warfarina y anticoagulantes orales sin vitamina K (NOAC)) y sus pros y contras (incluida la naturaleza autofinanciada de los nuevos OAC), así como las razones para el control de la frecuencia y el ritmo también se analizarán. discutido Para ayudar a los pacientes a tomar decisiones sobre el uso de OAC, se utilizará una ayuda para la decisión del paciente desarrollada por el Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención. Esta ayuda organiza las opciones de tratamiento en un formato de cuadrículas de opciones, en el que 10 preguntas frecuentes se presentan verticalmente hacia abajo con las opciones presentadas horizontalmente en la tabla. Este formato facilita la comparación y aclara las opciones. Se utilizarán formatos numéricos y gráficos con pictogramas para ayudar a los pacientes a comprender los riesgos absolutos y relativos de sufrir un ictus cuando no utilicen OAC o un episodio de sangrado importante mientras los utilizan. Los perfiles de riesgo individuales de los pacientes se utilizarán para ilustrar sus riesgos de accidente cerebrovascular con y sin OAC y su riesgo de sangrado con OAC en un formato gráfico. La enfermera presentará la información sobre riesgos y beneficios de manera justa y equilibrada.

   Otro componente de atención involucrará a los pacientes en la toma de decisiones compartida con respecto al uso de OAC al empoderarlos para comunicar mejor sus decisiones a los médicos durante las próximas consultas médicas. Este componente destacará los puntos clave de la comunicación asertiva, lo que incluye hacer preguntas, expresar inquietudes y expresar opiniones y preferencias con respecto a los OAC para la prevención de accidentes cerebrovasculares. Se alentará a los pacientes a generar una lista de preguntas e inquietudes para proponer a sus médicos. Para mejorar la confianza de los pacientes en su capacidad para mantener una comunicación asertiva en situaciones estresantes, se utilizará una serie de modelos de pacientes basados ​​en escenarios en formato de video para optimizar la adquisición de habilidades para manejar encuentros desafiantes. Se llevará a cabo un ensayo basado en el juego de roles para permitir que los pacientes practiquen sus nuevas habilidades y observen el comportamiento de los demás. La enfermera informará a los pacientes para analizar su desempeño y brindar retroalimentación. A lo largo de la sesión, la enfermera adoptará una actitud de apoyo y sin prejuicios.

2. Módulo educativo grupal basado en el empoderamiento El mismo grupo de pacientes asistirá a un módulo educativo basado en el empoderamiento que comienza 1 semana después de sus citas médicas. El módulo comprenderá cinco sesiones educativas semanales que cubrirán los siguientes temas principales relacionados con el autocuidado de la FA: i) manejo de medicamentos, ii) monitoreo de síntomas, iii) manejo de crisis, iv) actividades y ejercicio, y v) manejo de factores de riesgo para reducir los riesgos. de accidente cerebrovascular y sangrado. El contenido educativo de cada sesión cumplirá con las recomendaciones de las principales guías de práctica para el manejo de la FA.

   Durante cada sesión, la enfermera implementará el proceso de empoderamiento para mejorar el conocimiento, la adquisición de habilidades y la confianza de los pacientes en el autocuidado de la FA. El enfoque de empoderamiento enfatiza el uso de estrategias de enseñanza interactiva, aprendizaje experiencial y autorreflexión durante el proceso educativo para optimizar el aprendizaje. Primero, la enfermera impartirá una sesión educativa estructurada sobre el tema de la semana. Se hará hincapié en ayudar a los pacientes a comprender los vínculos entre sus comportamientos de cuidado personal y las consecuencias para la salud para garantizar que aprecien la importancia de sus propios esfuerzos en el manejo de la FA. La enfermera alentará a los pacientes a compartir sus prácticas actuales y les facilitará la identificación de discrepancias entre el autocuidado sugerido y sus prácticas actuales. La enfermera también destacará las posibles consecuencias para la salud de estas discrepancias y ayudará a los pacientes a establecer metas autodirigidas relacionadas con esas áreas. Después de establecer objetivos, una sesión interactiva posterior de desarrollo de habilidades garantizará que los pacientes adquieran las habilidades necesarias para realizar comportamientos específicos de cuidado personal. Por ejemplo, para mejorar la confianza de los pacientes con respecto al manejo de crisis, se usará una serie de modelos de pacientes basados ​​en escenarios en formato de video para optimizar la adquisición de las habilidades necesarias para manejar encuentros desafiantes relacionados con posibles crisis, como un evento de sangrado importante o sospecha de episodio de accidente cerebrovascular. Se llevará a cabo un ensayo basado en el juego de roles, y la enfermera discutirá el desempeño de los pacientes y brindará comentarios. La enfermera hará uso de la dinámica de grupo fomentando las discusiones entre pares sobre las acciones exitosas de autocuidado, los sentimientos, las preocupaciones y las barreras percibidas para el logro de la meta. La enfermera también trabajará con los pacientes para desarrollar planes de acción mutuos para lograr las metas establecidas durante cada sesión educativa semanal. Cada sesión subsiguiente comenzará con una discusión sobre el progreso en el logro de la meta. También se discutirán los desafíos y las barreras que se enfrentaron al implementar los planes de acción establecidos durante la semana anterior.

3. Apoyo telefónico iniciado por la enfermera La enfermera brindará apoyo telefónico continuo después de que se hayan completado las sesiones presenciales (dos llamadas semanales y dos quincenales). Para facilitar el proceso se utilizará una ficha telefónica con el perfil clínico de los pacientes, los tratamientos relacionados con la FA, los objetivos de autocuidado y los planes de acción. La enfermera monitoreará la adherencia de los pacientes, los perfiles de síntomas, la eficacia del tratamiento, los efectos adversos y el progreso del logro de la meta; identificar barreras en el proceso de autocuidado; y proporcionar resoluciones y soporte continuo a través del teléfono. La orientación y los consejos de salud que se brinden se documentarán para guiar la correspondencia telefónica posterior.
4. Contacto iniciado por el paciente para asesoramiento profesional Todos los participantes del grupo de intervención tendrán acceso telefónico a la enfermera para consultas sobre el manejo de la enfermedad durante el horario de oficina. La enfermera brindará consejos y asesoramiento de salud en consecuencia. Para síntomas indeseables graves y reacciones adversas a los medicamentos, la enfermera intentará adelantar las citas de seguimiento de los pacientes o aconsejar a los pacientes que busquen atención médica de emergencia si es necesario. Toda la correspondencia y los consejos que se brinden se documentarán en los perfiles de los pacientes.

Grupo de control: atención convencional El grupo de control recibirá la atención convencional proporcionada por el hospital del estudio.