Um modelo de cuidado integrado coordenado por enfermeiros para pacientes com fibrilação atrial

O estudo proposto terá dois objetivos: i) avaliar os efeitos de um modelo de cuidados integrados coordenados por enfermeiros com uma abordagem de empoderamento do paciente sobre a compatibilidade das decisões de pacientes e médicos em relação ao uso de anticoagulantes orais (ACO), adesão à medicação, ansiedade, depressão e qualidade de vida relacionada à saúde (HRQoL) e ii) para explorar como e por que a intervenção afeta os resultados de saúde da perspectiva dos pacientes. O primeiro objetivo é baseado em uma hipótese de pesquisa na qual pacientes com FA expostos ao modelo de cuidados integrados coordenados por enfermeiros terão maior probabilidade de relatar alcançar decisões compatíveis entre paciente e médico em relação ao uso de ACO, melhores mudanças na adesão à medicação, ansiedade, depressão e QVRS , em comparação com pacientes que recebem cuidados convencionais.

Desenho do estudo Este será um estudo sequencial de métodos mistos com duas fases. A Fase 1 compreenderá um ensaio clínico randomizado controlado (ECR) prospectivo e simples-cego para investigar os efeitos do modelo de cuidado integrado coordenado por enfermeiros em vários resultados de saúde entre pacientes com FA. A Fase 2 compreenderá um estudo qualitativo exploratório para determinar como e por que a intervenção funciona. Depois de coletar os dados da linha de base, a enfermeira pesquisadora (RA1) alocará aleatoriamente os pacientes no grupo de intervenção ou controle. A randomização do bloco (tamanho do bloco: 8, 10 ou 12) será usada para garantir uma distribuição uniforme dos participantes entre os dois grupos. O tamanho do bloco e a respectiva sequência de alocação dos grupos de estudo serão determinados por meio de uma sequência gerada por computador. Os pacientes recrutados cronologicamente serão alocados aos grupos de estudo por RA1 de acordo com esta sequência gerada por computador. Os participantes alocados para receber o modelo de cuidados integrados coordenados por enfermeiros receberão uma consulta 1-2 semanas antes de sua próxima consulta médica agendada para iniciar a intervenção. Os participantes alocados para o grupo de controle continuarão a receber cuidados convencionais conforme organizado pelo hospital. Um assistente de pesquisa independente (RA2) que não conhece as alocações do grupo de estudo coletará dados pós-intervenção por meio de revisões de prontuários médicos e entrevistas por telefone após a conclusão da intervenção e 6 meses depois.

Para a Fase 2 do estudo, uma amostra intencional de 30 participantes do grupo de intervenção será convidada a participar de uma entrevista qualitativa. Os participantes com diferentes respostas ao tratamento para o modelo integrado de assistência à FA coordenado por enfermeiros serão recrutados de acordo com as mudanças em seus escores de QVRS pós-intervenção. Dez participantes serão selecionados de cada faixa de mudanças de HRQoL: 0-34º percentil, 35º-68º percentil e > 68º percentil.

Intervenções do estudo Grupo de intervenção: modelo de cuidados integrados coordenados por enfermeiros para FA Os participantes do grupo de intervenção participarão de um modelo de cuidados integrados coordenados por enfermeiros de 13 semanas, compreendendo os seguintes componentes de cuidados destinados a atender de forma abrangente às necessidades dos pacientes com FA: 1) a avaliação do perfil de risco e tomada de decisão compartilhada sobre o uso de ACO; 2) um módulo educacional baseado em empoderamento sobre autocuidado com AF; 3) suporte telefônico iniciado pela enfermeira; e 4) contato iniciado pelo paciente para aconselhamento profissional. Os detalhes de cada componente de cuidado da intervenção são descritos abaixo.

1. Avaliação do perfil de risco e tomada de decisão compartilhada em relação ao uso de ACO Uma sessão pré-consulta será fornecida 1-2 semanas antes da próxima consulta clínica médica do paciente. Esta sessão será composta por dois componentes: uma avaliação individualizada e uma sessão em grupo para aumentar a participação dos pacientes na tomada de decisão compartilhada. Primeiro, o RA1 conduzirá uma avaliação de risco abrangente e individualizada dos pacientes. A avaliação de risco abordará vários aspectos, incluindo i) risco de AVC com base no escore CHA2DS2-VASc, ii) risco de sangramento com base no escore HAS-BLED e iii) qualidade da terapia de anticoagulação com antagonista da vitamina K (AVK) com base no Pontuação SAMe-TT2R2. Os detalhes do escore CHA2DS2-VASc foram elaborados em uma seção anterior desta proposta. O escore HAS-BLED prediz o risco de sangramento de acordo com os seguintes fatores de risco: hipertensão, função renal/hepática anormal, acidente vascular cerebral, histórico ou predisposição a sangramento, razão normalizada internacional (INR) lábil, idade > 65 anos e uso concomitante de drogas/álcool . O escore SAMe-TT2R2 avalia a probabilidade de mau controle do INR entre pacientes com FA em terapia com AVK de acordo com sexo, idade, histórico médico, tratamento, uso de tabaco e raça. Essas pontuações de estratificação de risco fornecem informações cruciais para determinar as opções de tratamento ideais para cada paciente.

   Após a avaliação de risco, a enfermeira conduzirá uma sessão presencial em formato de pequenos grupos (6-8 pacientes/grupo) para capacitar os pacientes em relação à tomada de decisões e comunicação com os médicos. Esta abordagem face a face foi selecionada de acordo com a literatura que sugere ser mais eficaz do que um formato escrito. Além disso, o ensino em grupo pode promover o aprendizado e a modelagem entre pares. A sessão começará com uma sessão educacional estruturada sobre FA e suas complicações, com ênfase na compreensão da ligação entre FA e AVC isquêmico e os efeitos deletérios das frequências ventriculares rápidas na função cardíaca. As opções de ACO atualmente disponíveis e adequadas (varfarina e anticoagulantes orais sem vitamina K (NOACs)) e seus prós e contras (incluindo a natureza autofinanciada do novo ACO), bem como as razões para o controle da frequência e do ritmo também serão discutido. Para auxiliar os pacientes na tomada de decisão em relação ao uso de ACO, será usado um auxílio à decisão do paciente desenvolvido pelo National Institute of Health and Care Excellence. Este auxílio organiza as opções de tratamento em um formato de grade de opções, em que 10 perguntas frequentes são apresentadas verticalmente para baixo com as opções apresentadas horizontalmente na tabela. Este formato facilita a comparação e esclarece as opções. Formatos numéricos e gráficos com pictogramas serão usados ​​para ajudar os pacientes a entender os riscos absolutos e relativos de um acidente vascular cerebral quando não estão usando ACOs ou um episódio de sangramento maior durante o uso de ACOs. Os perfis de risco individuais dos pacientes serão usados ​​para ilustrar seus riscos de AVC com e sem OAC e seu risco de sangramento com OAC em um formato gráfico. A enfermeira apresentará as informações de risco e benefício de maneira justa e equilibrada.

   Outro componente de atendimento envolverá os pacientes na tomada de decisão compartilhada sobre o uso de ACO, capacitando-os a comunicar melhor suas decisões aos médicos durante as próximas consultas médicas. Este componente destacará os pontos-chave da comunicação assertiva, incluindo fazer perguntas, expressar preocupações e expressar opiniões e preferências sobre ACOs para prevenção de AVC. Os pacientes serão encorajados a gerar uma lista de perguntas e preocupações para propor aos seus médicos. Para aumentar a confiança dos pacientes em sua capacidade de manter uma comunicação assertiva em situações estressantes, uma série de modelos de pacientes baseados em cenários em formato de vídeo será usada para otimizar a aquisição de habilidades para lidar com encontros desafiadores. Um ensaio baseado em dramatização será realizado para permitir que os pacientes pratiquem suas novas habilidades e observem o comportamento dos outros. A enfermeira irá interrogar os pacientes para discutir seu desempenho e fornecer feedback. Ao longo da sessão, o enfermeiro adotará uma atitude de apoio e de não julgamento.

2. Módulo educacional em grupo baseado em capacitação O mesmo grupo de pacientes participará de um módulo educacional baseado em capacitação começando 1 semana após suas consultas médicas. O módulo incluirá cinco sessões educacionais semanais cobrindo os seguintes tópicos principais relacionados ao autocuidado de AF: i) gerenciamento de medicamentos, ii) monitoramento de sintomas, iii) gerenciamento de crises, iv) atividades e exercícios e v) gerenciamento de fatores de risco para reduzir riscos de AVC e sangramento. O conteúdo educacional de cada sessão seguirá as recomendações das principais diretrizes práticas para o manejo da FA.

   Durante cada sessão, a enfermeira implementará o processo de capacitação para aumentar o conhecimento do paciente, a aquisição de habilidades e a confiança no autocuidado de AF. A abordagem de capacitação enfatiza o uso de estratégias de ensino interativas, aprendizagem experiencial e auto-reflexão durante o processo educacional para otimizar a aprendizagem. Primeiro, a enfermeira fará uma sessão educacional estruturada sobre o tema da semana. A ênfase será colocada em ajudar os pacientes a entender os vínculos entre seus comportamentos de autocuidado e as consequências para a saúde, para garantir que eles apreciem a importância de seus próprios esforços no controle da FA. A enfermeira encorajará os pacientes a compartilhar suas práticas atuais e os facilitará a identificar discrepâncias entre o autocuidado sugerido e suas práticas atuais. A enfermeira também destacará as possíveis consequências dessas discrepâncias para a saúde e ajudará os pacientes a estabelecer metas autodirigidas relacionadas a essas áreas. Após o estabelecimento de metas, uma sessão subsequente interativa de construção de habilidades garantirá que os pacientes adquiram as habilidades necessárias para realizar comportamentos específicos de autocuidado. Por exemplo, para aumentar a confiança dos pacientes em relação ao gerenciamento de crises, uma série de modelos de pacientes baseados em cenários em formato de vídeo será usada para otimizar a aquisição de habilidades necessárias para lidar com encontros desafiadores relacionados a possíveis crises, como um grande evento hemorrágico ou suspeita de episódio de AVC. Será realizado um ensaio baseado em dramatização, e a enfermeira discutirá o desempenho dos pacientes e fornecerá feedback. A enfermeira fará uso da dinâmica de grupo, encorajando discussões entre pares sobre ações de autocuidado bem-sucedidas, sentimentos, preocupações e barreiras percebidas para o alcance de metas. A enfermeira também trabalhará com os pacientes para desenvolver planos de ação mutuamente para atingir as metas estabelecidas durante cada sessão educacional semanal. Cada sessão subseqüente começará com uma discussão sobre o progresso na consecução de metas. Também serão discutidos os desafios e barreiras enfrentados na implementação dos planos de ação definidos na semana anterior.

3. Suporte telefônico iniciado pela enfermeira A enfermeira fornecerá suporte contínuo por telefone após a conclusão das sessões presenciais (duas ligações semanais e duas quinzenais). Um registro telefônico contendo perfis clínicos dos pacientes, tratamentos relacionados à FA, metas de autogestão e planos de ação serão usados ​​para facilitar o processo. A enfermeira monitorará a adesão dos pacientes, perfis de sintomas, eficácia do tratamento, efeitos adversos e progresso no alcance das metas; identificar barreiras no processo de autocuidado; e fornecer resoluções e suporte contínuo por telefone. Aconselhamento de saúde e conselhos dados serão documentados para orientar a correspondência telefônica subsequente.
4. Contato iniciado pelo paciente para aconselhamento profissional Todos os participantes do grupo de intervenção terão acesso telefônico à enfermeira para consultas sobre o manejo da doença durante o horário de expediente. A enfermeira irá fornecer conselhos de saúde e aconselhamento em conformidade. Para sintomas indesejáveis ​​graves e reações adversas a medicamentos, a enfermeira tentará antecipar as consultas de acompanhamento dos pacientes ou aconselhá-los a procurar atendimento médico de emergência, se necessário. Toda a correspondência e conselhos dados serão documentados nos perfis dos pacientes.

Grupo controle: atendimento convencional O grupo controle receberá o atendimento convencional fornecido pelo hospital do estudo.