Sestra koordinovaný model integrované péče o pacienty s fibrilací síní

Navrhovaná studie bude mít dva cíle: i) vyhodnotit účinky modelu integrované péče koordinované sestrou s přístupem zmocnění pacienta na kompatibilitu rozhodnutí pacientů a lékařů ohledně užívání perorálních antikoagulancií (OAC), dodržování léků, úzkosti, deprese a kvalita života související se zdravím (HRQoL) a ii) prozkoumat, jak a proč intervence ovlivňuje zdravotní výsledky z pohledu pacientů. První cíl je založen na výzkumné hypotéze, ve které pacienti s FS vystavení modelu integrované péče koordinované sestrou budou s větší pravděpodobností hlásit dosažení kompatibilního rozhodnutí pacienta a lékaře ohledně užívání OAC, lepších změn v adherenci k lékům, úzkosti, depresi a HRQoL ve srovnání s pacienty, kteří dostávají konvenční péči.

Návrh studie Půjde o sekvenční studii smíšených metod se dvěma fázemi. Fáze 1 bude zahrnovat prospektivní, jednoduše zaslepenou randomizovanou kontrolovanou studii (RCT) ke zkoumání účinků modelu integrované péče koordinované sestrou na různé zdravotní výsledky u pacientů s FS. Fáze 2 bude zahrnovat průzkumnou kvalitativní studii s cílem určit, jak a proč intervence funguje. Po sběru výchozích dat výzkumná sestra (RA1) náhodně rozdělí pacienty do intervenční nebo kontrolní skupiny. Randomizace bloků (velikost bloku: 8, 10 nebo 12) bude použita k zajištění rovnoměrného rozdělení účastníků mezi dvě skupiny. Velikost bloku a pořadí přidělení příslušné studijní skupiny budou určeny pomocí počítačem generované sekvence. Chronologicky rekrutovaní pacienti budou rozděleni do studijních skupin podle RA1 podle této počítačově generované sekvence. Účastníkům přiděleným k přijetí modelu integrované péče koordinované sestrou bude poskytnuta schůzka 1–2 týdny před jejich příští plánovanou lékařskou schůzkou k zahájení intervence. Účastníkům zařazeným do kontrolní skupiny bude i nadále poskytována konvenční péče podle dohody nemocnice. Nezávislý výzkumný asistent (RA2), který je zaslepený vůči alokaci studijní skupiny, bude po dokončení intervence a 6 měsíců poté shromažďovat data po intervenci prostřednictvím kontroly zdravotních záznamů a telefonických rozhovorů.

Pro fázi 2 studie bude účelový vzorek 30 účastníků z intervenční skupiny pozván k účasti na kvalitativním rozhovoru. Účastníci s různými léčebnými odpověďmi na model integrované péče o FS koordinovaný sestrou budou přijímáni podle změn v jejich postintervenčních skóre HRQoL. Z každého rozsahu změn HRQoL bude vybráno deset účastníků: 0-34. percentil, 35.-68. percentil a >68. percentil.

Studijní intervence Intervenční skupina: Sestrou koordinovaný model integrované péče o FS Účastníci intervenční skupiny se zúčastní 13týdenního modelu integrované péče koordinované sestrou, který zahrnuje následující složky péče určené ke komplexnímu řešení potřeb pacientů s FS: 1) a hodnocení rizikového profilu a sdílené rozhodování ohledně používání OAC; 2) vzdělávací modul založený na zmocnění o sebeobsluze AF; 3) telefonická podpora iniciovaná sestrou; a 4) pacientem iniciovaný kontakt za účelem odborné rady. Podrobnosti o každé složce péče v rámci intervence jsou popsány níže.

1. Posouzení rizikového profilu a společné rozhodování o použití OAC Předkonzultační sezení bude poskytnuto 1–2 týdny před další konzultací pacienta na lékařské klinice. Toto sezení se bude skládat ze dvou částí: z individuálního hodnocení a ze skupinového sezení, které posílí účast pacientů na společném rozhodování. Za prvé, RA1 provede komplexní, individuální posouzení rizik pacientů. Hodnocení rizika se bude zabývat mnoha aspekty, včetně i) rizika cévní mozkové příhody na základě skóre CHA2DS2-VASc, ii) rizika krvácení na základě skóre HAS-BLED a iii) kvality antikoagulační léčby antagonisty vitaminu K (VKA) založené na Skóre SAMe-TT2R2. Podrobnosti o skóre CHA2DS2-VASc byly vypracovány v předchozí části tohoto návrhu. Skóre HAS-BLED předpovídá riziko krvácení podle následujících rizikových faktorů: hypertenze, abnormální funkce ledvin/jater, mrtvice, anamnéza krvácení nebo predispozice, labilní mezinárodní normalizovaný poměr (INR), věk >65 let a současné užívání drog/alkoholu . Skóre SAMe-TT2R2 hodnotí pravděpodobnost špatné kontroly INR u pacientů s AF na terapii VKA podle pohlaví, věku, anamnézy, léčby, užívání tabáku a rasy. Tato skóre stratifikace rizika poskytují informace zásadní pro stanovení optimálních možností léčby pro každého pacienta.

   Po vyhodnocení rizik provede sestra osobní sezení v malé skupině (6-8 pacientů/skupina), aby pacientům umožnila rozhodování a komunikaci s lékaři. Tento osobní přístup byl vybrán v souladu s literaturou, která jej uvádí jako účinnější než psaný formát. Skupinová výuka může navíc podporovat vzájemné učení a modelování. Sezení bude zahájeno strukturovaným edukačním sezením o FS a jeho komplikacích s důrazem na pochopení souvislosti mezi FS a ischemickou cévní mozkovou příhodou a škodlivými účinky rychlých komorových frekvencí na srdeční funkci. Budou také uvedeny aktuálně dostupné a vhodné možnosti OAC (warfarin a non-vitamin-K perorální antikoagulancia (NOAC)) a jejich klady a zápory (včetně samofinancované povahy nových OAC), jakož i zdůvodnění kontroly frekvence a rytmu. diskutováno. Pro pomoc pacientům s rozhodováním ohledně použití OAC bude použita pomůcka pro rozhodování pacientů vyvinutá Národním institutem pro zdraví a péči Excellence. Tato pomůcka organizuje možnosti léčby ve formátu mřížky možností, kde je 10 často kladených otázek prezentováno svisle dolů s možnostmi zobrazenými vodorovně přes tabulku. Tento formát usnadňuje srovnání a zpřesňuje možnosti. Číselné a grafické formáty s piktogramy pomohou pacientům porozumět absolutním a relativním rizikům cévní mozkové příhody, když neužívají OAC nebo závažné krvácivé epizody při užívání OAC. Individuální rizikové profily pacientů budou použity k ilustraci jejich rizik cévní mozkové příhody s a bez OAC a jejich rizika krvácení s OAC v grafickém formátu. Sestra bude prezentovat informace o rizicích a přínosech spravedlivým a vyváženým způsobem.

   Další složka péče zapojí pacienty do sdíleného rozhodování o používání OAC tím, že jim umožní lépe sdělovat svá rozhodnutí lékařům během nadcházejících lékařských konzultací. Tato složka zdůrazní klíčové body asertivní komunikace, včetně kladení otázek, vyjadřování obav a vyjádření názorů a preferencí ohledně OAC pro prevenci mrtvice. Pacienti budou vyzváni, aby vytvořili seznam otázek a obav, které navrhnou svým lékařům. Ke zvýšení důvěry pacientů v jejich schopnost udržovat asertivní komunikaci ve stresových situacích bude použita řada modelů pacientů založených na scénářích ve video formátu k optimalizaci získávání dovedností pro zvládnutí náročných setkání. Bude proveden nácvik založený na hraní rolí, aby pacienti mohli procvičit své nové dovednosti a pozorovat chování ostatních. Sestra vyzve pacienty, aby prodiskutovala jejich výkon a poskytla zpětnou vazbu. Během sezení sestra zaujme podpůrný a neodsuzující postoj.

2. Skupinový vzdělávací modul založený na zmocnění Stejná skupina pacientů se zúčastní vzdělávacího modulu založeného na zmocnění, který začíná 1 týden po jejich lékařské schůzce. Modul bude zahrnovat pět týdenních vzdělávacích lekcí pokrývajících následující hlavní témata související s FS sebepéče: i) léčba léků, ii) monitorování symptomů, iii) krizové řízení, iv) aktivity a cvičení a v) řízení rizikových faktorů za účelem snížení rizik mrtvice a krvácení. Vzdělávací obsah každého sezení bude v souladu s doporučeními hlavních praktických pokynů pro léčbu FS.

   Během každého sezení sestra zavede proces zmocnění ke zlepšení znalostí pacientů, získávání dovedností a důvěry v sebeobsluhu FS. Přístup zmocnění klade důraz na používání interaktivních výukových strategií, zážitkového učení a sebereflexe během vzdělávacího procesu k optimalizaci učení. Nejprve sestra přednese strukturované vzdělávací sezení na téma týdne. Důraz bude kladen na pomoc pacientům s pochopením souvislostí mezi jejich sebeobsluhou a zdravotními důsledky, aby bylo zajištěno, že ocení důležitost vlastního úsilí při zvládání FS. Sestra bude povzbuzovat pacienty, aby se podělili o své současné postupy, a umožní jim identifikovat rozpory mezi navrhovanou sebepéčí a jejich současnými postupy. Sestra také upozorní na možné zdravotní důsledky těchto nesrovnalostí a pomůže pacientům s nastavením vlastních cílů souvisejících s těmito oblastmi. Po stanovení cíle následná interaktivní lekce zaměřená na budování dovedností zajistí, že pacienti získají dovednosti potřebné k provádění specifického sebeobslužného chování. Například pro posílení důvěry pacientů ohledně krizového managementu bude použita řada modelů pacientů založených na scénářích ve video formátu k optimalizaci získávání dovedností potřebných pro zvládnutí náročných setkání souvisejících s možnými krizemi, jako je závažné krvácení nebo podezření na epizoda mrtvice. Bude provedena zkouška na základě hraní rolí a sestra bude diskutovat o výkonech pacientů a poskytne zpětnou vazbu. Sestra využije skupinovou dynamiku tím, že podpoří vzájemné diskuse o úspěšných činnostech sebeobsluhy, pocitech, obavách a vnímaných překážkách k dosažení cíle. Sestra bude také pracovat s pacienty na vzájemném vypracování akčních plánů pro dosažení cílů stanovených během každého týdenního edukačního sezení. Každé následující sezení začne diskusí o pokroku v dosahování cílů. Diskutovat se bude také o výzvách a překážkách, kterým čelili při provádění akčních plánů stanovených v předchozím týdnu.

3. Telefonická podpora iniciovaná sestrou Sestra bude poskytovat nepřetržitou telefonickou podporu po dokončení osobních sezení (dva hovory týdně a dva hovory jednou za dva týdny). K usnadnění procesu bude použit telefonní záznam obsahující klinické profily pacientů, léčbu související s FS, cíle samosprávy a akční plány. Sestra bude monitorovat adherenci pacientů, profily symptomů, účinnost léčby, nežádoucí účinky a pokrok v dosahování cílů; identifikovat bariéry v procesu sebepéče; a poskytovat řešení a nepřetržitou podporu prostřednictvím telefonu. Poskytnuté zdravotní poradenství a rady budou zdokumentovány pro účely následné telefonické korespondence.
4. Pacientem iniciovaný kontakt pro odbornou radu Všem účastníkům z intervenční skupiny bude v ordinačních hodinách umožněn telefonický přístup k sestře pro dotazy týkající se managementu onemocnění. Sestra podle toho poskytne zdravotní rady a poradenství. U závažných nežádoucích příznaků a nežádoucích reakcí na léky se sestra pokusí urychlit schůzky pacientů s následnými kontrolami nebo pacientům poradí, aby v případě potřeby vyhledali pohotovostní lékařskou péči. Veškerá korespondence a poskytnuté rady budou zdokumentovány v profilech pacientů.

Kontrolní skupina: Konvenční péče Kontrolní skupině bude poskytována konvenční péče poskytovaná studijní nemocnicí.