Koordynowany przez pielęgniarkę zintegrowany model opieki nad pacjentami z migotaniem przedsionków

Proponowane badanie będzie miało dwa cele: i) ocena wpływu koordynowanego przez pielęgniarkę zintegrowanego modelu opieki z podejściem wzmacniającym pacjenta na zgodność decyzji pacjentów i lekarzy dotyczących stosowania doustnych antykoagulantów (OAC), przestrzegania zaleceń lekarskich, lęku, depresji i jakości życia związanej ze zdrowiem (HRQoL) oraz ii) w celu zbadania, w jaki sposób i dlaczego interwencja wpływa na wyniki zdrowotne z perspektywy pacjentów. Pierwszy cel opiera się na hipotezie badawczej, zgodnie z którą pacjenci z AF narażeni na koordynowany przez pielęgniarkę model opieki zintegrowanej będą bardziej skłonni do zgłaszania zgodnych decyzji pacjenta i lekarza dotyczących stosowania OAC, lepszych zmian w przestrzeganiu zaleceń lekarskich, lęku, depresji i HRQoL w porównaniu z pacjentami, którzy otrzymują konwencjonalną opiekę.

Projekt badania Będzie to sekwencyjne badanie metodami mieszanymi, składające się z dwóch faz. Faza 1 będzie obejmowała prospektywne, randomizowane, kontrolowane badanie z pojedynczą ślepą próbą (RCT) w celu zbadania wpływu modelu koordynowanej przez pielęgniarkę opieki zintegrowanej na różne wyniki zdrowotne pacjentów z AF. Faza 2 obejmie eksploracyjne badanie jakościowe w celu ustalenia, jak i dlaczego interwencja działa. Po zebraniu danych wyjściowych pielęgniarka badawcza (RA1) losowo przydziela pacjentów do grupy interwencyjnej lub kontrolnej. Randomizacja bloków (wielkość bloków: 8, 10 lub 12) zostanie zastosowana, aby zapewnić równomierny rozkład uczestników między dwie grupy. Rozmiar bloku i odpowiednia sekwencja przydziału grup badawczych zostanie określona za pomocą sekwencji wygenerowanej komputerowo. Chronologicznie rekrutowani pacjenci zostaną przydzieleni do grup badawczych przez RA1 zgodnie z tą generowaną komputerowo sekwencją. Uczestnicy przydzieleni do korzystania z modelu opieki koordynowanej przez pielęgniarkę zostaną umówieni na wizytę na 1-2 tygodnie przed kolejną planowaną wizytą lekarską w celu zainicjowania interwencji. Uczestnicy przydzieleni do grupy kontrolnej będą nadal otrzymywać konwencjonalną opiekę zgodnie z ustaleniami szpitala. Niezależny asystent badawczy (RA2), który nie zna przydziału grup badawczych, będzie zbierał dane po interwencji poprzez przeglądy dokumentacji medycznej i wywiady telefoniczne po zakończeniu interwencji i 6 miesięcy później.

W fazie 2 badania celowa próba 30 uczestników z grupy interwencyjnej zostanie zaproszona do udziału w wywiadzie jakościowym. Uczestnicy z różnymi odpowiedziami na leczenie w koordynowanym przez pielęgniarkę zintegrowanym modelu opieki AF będą rekrutowani zgodnie ze zmianami w ich wynikach HRQoL po interwencji. Z każdego zakresu zmian HRQoL zostanie wybranych dziesięciu uczestników: 0-34 percentyl, 35-68 percentyl i >68 percentyl.

Badane interwencje Grupa interwencyjna: koordynowany przez pielęgniarkę model zintegrowanej opieki nad AF Uczestnicy grupy interwencyjnej wezmą udział w 13-tygodniowym koordynowanym przez pielęgniarkę modelu zintegrowanej opieki, obejmującym następujące elementy opieki, mające na celu kompleksowe zaspokojenie potrzeb pacjentów z AF: 1) ocena profilu ryzyka i wspólne podejmowanie decyzji dotyczących stosowania OAC; 2) oparty na wzmacnianiu moduł edukacyjny dotyczący samoopieki w AF; 3) wsparcie telefoniczne inicjowane przez pielęgniarkę; oraz 4) kontakt zainicjowany przez pacjenta w celu uzyskania profesjonalnej porady. Szczegóły każdego elementu opieki w ramach interwencji opisano poniżej.

1. Ocena profilu ryzyka i wspólne podejmowanie decyzji dotyczących stosowania OAC Sesja przedkonsultacyjna zostanie przeprowadzona na 1-2 tygodnie przed kolejną konsultacją lekarską pacjenta. Ta sesja będzie składać się z dwóch elementów: indywidualnej oceny i sesji grupowej, aby zwiększyć udział pacjentów we wspólnym podejmowaniu decyzji. W pierwszej kolejności RA1 przeprowadzi kompleksową, zindywidualizowaną ocenę ryzyka pacjentów. Ocena ryzyka obejmie wiele aspektów, w tym i) ryzyko udaru na podstawie oceny CHA2DS2-VASc, ii) ryzyko krwawienia na podstawie oceny HAS-BLED oraz iii) jakość leczenia przeciwkrzepliwego antagonistą witaminy K (VKA) na podstawie Wynik SAMe-TT2R2. Szczegóły dotyczące wyniku CHA2DS2-VASc zostały omówione w poprzedniej części tej propozycji. Skala HAS-BLED przewiduje ryzyko krwawienia na podstawie następujących czynników ryzyka: nadciśnienie tętnicze, nieprawidłowa czynność nerek/wątroby, udar, historia krwawień lub predyspozycje do krwawień, labilny międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR), wiek >65 lat oraz jednoczesne zażywanie narkotyków i alkoholu . Skala SAMe-TT2R2 ocenia prawdopodobieństwo słabej kontroli INR wśród pacjentów z AF leczonych VKA w zależności od płci, wieku, historii choroby, leczenia, używania tytoniu i rasy. Te wyniki stratyfikacji ryzyka dostarczają informacji kluczowych dla określenia optymalnych opcji leczenia dla każdego pacjenta.

   Po ocenie ryzyka pielęgniarka przeprowadzi sesję bezpośrednią w małej grupie (6-8 pacjentów/grupę), aby umożliwić pacjentom podejmowanie decyzji i komunikację z lekarzami. To bezpośrednie podejście zostało wybrane zgodnie z literaturą sugerującą, że jest bardziej skuteczne niż forma pisemna. Ponadto nauczanie grupowe może promować partnerskie uczenie się i modelowanie. Sesja rozpocznie się ustrukturyzowaną sesją edukacyjną na temat AF i jego powikłań, z naciskiem położonym na zrozumienie związku między AF a udarem niedokrwiennym oraz szkodliwego wpływu szybkiej akcji komorowej na czynność serca. Obecnie dostępne i odpowiednie opcje OAC (warfaryna i doustne antykoagulanty niezawierające witaminy K (NOAC)) oraz ich zalety i wady (w tym samofinansujący się charakter nowej OAC), a także uzasadnienie kontroli częstości i rytmu serca omówione. Aby pomóc pacjentom w podejmowaniu decyzji dotyczących stosowania OAC, zostanie wykorzystana pomoc w podejmowaniu decyzji przez pacjentów opracowana przez National Institute of Health and Care Excellence. Ta pomoc organizuje opcje leczenia w formacie Option Grids, w którym 10 najczęściej zadawanych pytań jest przedstawionych pionowo w dół, a opcje są przedstawione poziomo w poprzek tabeli. Ten format ułatwia porównanie i wyjaśnia opcje. Formaty liczbowe i graficzne z piktogramami zostaną wykorzystane, aby pomóc pacjentom zrozumieć bezwzględne i względne ryzyko udaru mózgu, gdy nie stosują OAC lub epizodu poważnego krwawienia podczas stosowania OAC. Indywidualne profile ryzyka pacjentów zostaną wykorzystane do zilustrowania w formie graficznej ryzyka udaru z OAC i bez OAC oraz ryzyka krwawienia z OAC. Pielęgniarka przedstawi informacje o ryzyku i korzyściach w uczciwy i wyważony sposób.

   Inny element opieki zaangażuje pacjentów we wspólne podejmowanie decyzji dotyczących stosowania OAC, umożliwiając im lepsze informowanie lekarzy o swoich decyzjach podczas nadchodzących konsultacji lekarskich. W tym komponencie podkreślone zostaną kluczowe punkty asertywnej komunikacji, w tym zadawanie pytań, wyrażanie obaw oraz wyrażanie opinii i preferencji dotyczących OAC w profilaktyce udaru mózgu. Pacjenci zostaną zachęceni do wygenerowania listy pytań i wątpliwości, które mogą zgłosić swoim lekarzom. Aby zwiększyć zaufanie pacjentów do ich zdolności do utrzymania asertywnej komunikacji w sytuacjach stresowych, wykorzystana zostanie seria opartych na scenariuszach modeli pacjentów w formacie wideo, aby zoptymalizować nabywanie umiejętności radzenia sobie z trudnymi spotkaniami. Zostanie przeprowadzona próba oparta na odgrywaniu ról, aby umożliwić pacjentom przećwiczenie nowych umiejętności i obserwację zachowań innych. Pielęgniarka przeprowadzi wywiad z pacjentami, aby omówić ich wyniki i przekazać informacje zwrotne. Podczas sesji pielęgniarka przyjmie postawę wspierającą i nieosądzającą.

2. Grupowy moduł edukacyjny oparty na wzmocnieniu Ta sama grupa pacjentów weźmie udział w module edukacyjnym opartym na wzmocnieniu, który rozpocznie się 1 tydzień po wizycie u lekarza. Moduł będzie obejmował pięć cotygodniowych sesji edukacyjnych obejmujących następujące główne tematy związane z samoopieką w AF: i) zarządzanie lekami, ii) monitorowanie objawów, iii) zarządzanie kryzysowe, iv) ćwiczenia i ćwiczenia oraz v) zarządzanie czynnikami ryzyka w celu zmniejszenia ryzyka udaru i krwawienia. Treść edukacyjna każdej sesji będzie zgodna z zaleceniami głównych wytycznych dotyczących postępowania w AF.

   Podczas każdej sesji pielęgniarka wdroży proces wzmocnienia, aby poszerzyć wiedzę pacjentów, nabywać umiejętności i zwiększyć ich pewność siebie w zakresie samoleczenia AF. Podejście wzmacniające kładzie nacisk na wykorzystanie interaktywnych strategii nauczania, uczenia się przez doświadczenie i autorefleksji podczas procesu edukacyjnego w celu optymalizacji uczenia się. Najpierw pielęgniarka przeprowadzi ustrukturyzowaną sesję edukacyjną na temat tygodnia. Nacisk zostanie położony na pomoc pacjentom w zrozumieniu powiązań między ich zachowaniami związanymi z samoopieką a konsekwencjami zdrowotnymi, aby upewnić się, że docenią znaczenie własnych wysiłków w leczeniu AF. Pielęgniarka będzie zachęcać pacjentów do dzielenia się swoimi obecnymi praktykami i ułatwiać im identyfikację rozbieżności między sugerowaną samoopieką a ich obecnymi praktykami. Pielęgniarka zwróci również uwagę na możliwe konsekwencje zdrowotne tych rozbieżności i pomoże pacjentom w ustaleniu samodzielnych celów związanych z tymi obszarami. Po ustaleniu celu kolejna interaktywna sesja budowania umiejętności zapewni, że pacjenci nabędą umiejętności wymagane do wykonywania określonych zachowań związanych z samoopieką. Na przykład, aby zwiększyć zaufanie pacjentów do zarządzania kryzysowego, wykorzystana zostanie seria opartych na scenariuszach modeli pacjentów w formacie wideo, aby zoptymalizować nabywanie umiejętności potrzebnych do radzenia sobie z trudnymi spotkaniami związanymi z możliwymi kryzysami, takimi jak poważne krwawienie lub podejrzenie epizod udaru. Zostanie przeprowadzona próba oparta na odgrywaniu ról, a pielęgniarka omówi występy pacjentów i przekaże informacje zwrotne. Pielęgniarka wykorzysta dynamikę grupy, zachęcając do dyskusji z rówieśnikami na temat udanych działań w zakresie samoopieki, uczuć, obaw i postrzeganych barier w osiągnięciu celu. Pielęgniarka będzie również współpracować z pacjentami, aby wspólnie opracować plany działania dla osiągnięcia celów wyznaczonych podczas każdej cotygodniowej sesji edukacyjnej. Każda kolejna sesja rozpocznie się od omówienia postępów w realizacji celu. Omówione zostaną również wyzwania i bariery napotykane podczas realizacji planów działania ustalonych w poprzednim tygodniu.

3. Pomoc telefoniczna inicjowana przez pielęgniarkę Pielęgniarka będzie zapewniać stałe wsparcie telefoniczne po zakończeniu sesji bezpośrednich (dwie rozmowy w tygodniu i dwie co dwa tygodnie). W celu ułatwienia procesu zostanie wykorzystany zapis telefoniczny zawierający profile kliniczne pacjentów, sposoby leczenia związane z AF, cele samodzielnego leczenia i plany działania. Pielęgniarka będzie monitorować przestrzeganie zaleceń przez pacjentów, profile objawów, skuteczność leczenia, działania niepożądane i postępy w osiąganiu celów; identyfikować bariery w procesie samoopieki; oraz zapewniać rozwiązania i dalsze wsparcie przez telefon. Udzielane porady i porady zdrowotne będą dokumentowane w celu prowadzenia późniejszej korespondencji telefonicznej.
4. Kontakt inicjowany przez pacjenta w celu uzyskania profesjonalnej porady Wszyscy uczestnicy z grupy interwencyjnej otrzymają telefoniczny dostęp do pielęgniarki w celu uzyskania informacji dotyczących leczenia choroby w godzinach przyjęć. Pielęgniarka udzieli odpowiednich porad i porad zdrowotnych. W przypadku ciężkich objawów niepożądanych i niepożądanych reakcji na leki pielęgniarka będzie próbowała przyspieszyć wizyty kontrolne pacjentów lub doradzić pacjentom, aby w razie potrzeby skorzystali z pomocy medycznej w nagłych wypadkach. Wszelka korespondencja i udzielane porady będą dokumentowane w profilach pacjentów.

Grupa kontrolna: Opieka konwencjonalna Grupa kontrolna otrzyma opiekę konwencjonalną zapewnianą przez szpital badawczy.