Координируемая медсестрой модель интегрированной помощи пациентам с фибрилляцией предсердий

Предлагаемое исследование будет преследовать две цели: i) оценить влияние модели интегрированной помощи, координируемой медсестрой, с подходом расширения прав и возможностей пациента на совместимость решений пациентов и врачей в отношении использования пероральных антикоагулянтов (ОАК), приверженности лечению, беспокойства, депрессия и качество жизни, связанное со здоровьем (HRQoL) и ii) изучить, как и почему вмешательство влияет на результаты в отношении здоровья с точки зрения пациентов. Первая цель основана на исследовательской гипотезе, согласно которой пациенты с ФП, подвергшиеся модели интегрированной помощи, координируемой медсестрой, с большей вероятностью сообщат о достижении совместимых решений пациента и врача в отношении использования пероральных антикоагулянтов, лучших изменениях в приверженности лечению, тревоге, депрессии и HRQoL. , по сравнению с пациентами, которые получают обычную помощь.

Дизайн исследования Это будет последовательное исследование с использованием смешанных методов, состоящее из двух этапов. Фаза 1 будет включать проспективное однократное слепое рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) для изучения влияния модели интегрированной помощи, координируемой медсестрой, на различные исходы для здоровья пациентов с ФП. Фаза 2 будет включать предварительное качественное исследование, чтобы определить, как и почему вмешательство работает. После сбора исходных данных медсестра-исследователь (RA1) случайным образом распределяет пациентов в экспериментальную или контрольную группу. Блочная рандомизация (размер блока: 8, 10 или 12) будет использоваться для обеспечения равномерного распределения участников между двумя группами. Размер блока и соответствующая последовательность распределения исследовательских групп будут определяться с использованием последовательности, сгенерированной компьютером. Хронологически набранные пациенты будут распределены по группам исследования по RA1 в соответствии с этой компьютерной последовательностью. Участникам, назначенным для получения модели интегрированной помощи, координируемой медсестрой, будет назначена встреча за 1-2 недели до их следующего запланированного медицинского приема для начала вмешательства. Участники, отнесенные к контрольной группе, продолжат получать обычную помощь в соответствии с организацией больницы. Независимый ассистент-исследователь (RA2), который не знает о распределении по исследовательским группам, будет собирать данные после вмешательства посредством просмотра медицинских карт и телефонных интервью по завершении вмешательства и через 6 месяцев после него.

Для фазы 2 исследования целевая выборка из 30 участников из группы вмешательства будет приглашена для участия в качественном интервью. Участники с различными ответами на лечение в координируемой медсестрой интегрированной модели помощи при ФП будут набраны в соответствии с изменениями в их оценках HRQoL после вмешательства. Десять участников будут выбраны из каждого диапазона изменений HRQoL: 0-34-й процентиль, 35-68-й процентиль и >68-й процентиль.

Вмешательства в рамках исследования Группа вмешательства: координируемая медсестрой модель интегрированной помощи при ФП Участники группы вмешательства примут участие в 13-недельной модели интегрированной помощи, координируемой медсестрой, включающей следующие компоненты ухода, предназначенные для всестороннего удовлетворения потребностей пациентов с ФП: 1) a оценка профиля риска и совместное принятие решений относительно использования OAC; 2) образовательный модуль, основанный на расширении прав и возможностей, по самообслуживанию при ФП; 3) телефонная поддержка по инициативе медсестры; и 4) инициированный пациентом контакт для получения профессиональной консультации. Подробная информация о каждом компоненте вмешательства, связанном с уходом, описана ниже.

1. Оценка профиля риска и совместное принятие решений относительно использования ПАК. Предварительная консультация будет проведена за 1-2 недели до следующей медицинской консультации пациента в клинике. Эта сессия будет состоять из двух компонентов: индивидуальной оценки и групповой сессии для расширения участия пациентов в совместном принятии решений. Во-первых, RA1 проведет всестороннюю индивидуальную оценку риска для пациентов. Оценка риска будет учитывать несколько аспектов, в том числе i) риск инсульта на основе шкалы CHA2DS2-VASc, ii) риск кровотечения на основе шкалы HAS-BLED и iii) качество антикоагулянтной терапии антагонистами витамина К (АВК) на основе Оценка SAMe-TT2R2. Детали оценки CHA2DS2-VASc были подробно описаны в предыдущем разделе этого предложения. Шкала HAS-BLED позволяет прогнозировать риск кровотечения в соответствии со следующими факторами риска: артериальная гипертензия, нарушения функции почек/печени, инсульт, кровотечения в анамнезе или предрасположенность, лабильность Международного нормализованного отношения (МНО), возраст >65 лет и сопутствующее употребление наркотиков/алкоголя. . Шкала SAMe-TT2R2 оценивает вероятность плохого контроля МНО у пациентов с ФП, получающих АВК, в зависимости от пола, возраста, истории болезни, лечения, употребления табака и расы. Эти показатели стратификации риска предоставляют информацию, необходимую для определения оптимальных вариантов лечения для каждого пациента.

   После оценки риска медсестра проведет сеанс лицом к лицу в формате небольшой группы (6–8 пациентов в группе), чтобы расширить возможности пациентов в отношении принятия решений и общения с врачами. Этот очный подход был выбран в соответствии с литературными данными, предполагающими, что он более эффективен, чем письменный формат. Кроме того, групповое обучение может способствовать взаимному обучению и моделированию. Сессия начнется со структурированного образовательного занятия по ФП и ее осложнениям, с акцентом на понимание связи между ФП и ишемическим инсультом, а также пагубного влияния учащенного ритма желудочков на сердечную функцию. Доступные в настоящее время и подходящие варианты ПАК (варфарин и пероральные антикоагулянты, не содержащие витамин К (НОАК)) и их плюсы и минусы (включая самофинансируемый характер новых ПАК), а также обоснования для контроля ЧСС и ритма также будут рассмотрены. обсуждалось. Для оказания помощи пациентам в принятии решений относительно использования OAC будет использоваться помощь для принятия решений пациентами, разработанная Национальным институтом здравоохранения и передового опыта. Эта помощь организует варианты лечения в формате Option Grids, в котором 10 часто задаваемых вопросов представлены вертикально вниз, а варианты представлены горизонтально в таблице. Этот формат облегчает сравнение и уточняет варианты. Числовые и графические форматы с пиктограммами будут использоваться, чтобы помочь пациентам понять абсолютный и относительный риск инсульта, когда они не используют ПАК, или эпизода большого кровотечения при использовании ПАК. Индивидуальные профили риска пациентов будут использоваться для иллюстрации риска инсульта с приемом ОАК и без него, а также риска кровотечения при приеме ОАК в графическом формате. Медсестра будет представлять информацию о риске и пользе объективно и сбалансированно.

   Другой компонент медицинской помощи будет привлекать пациентов к совместному принятию решений относительно использования ПАК, предоставляя им возможность лучше сообщать о своих решениях врачам во время предстоящих медицинских консультаций. В этом компоненте будут выделены ключевые моменты уверенного общения, в том числе задавание вопросов, выражение беспокойства, а также высказывание мнений и предпочтений в отношении пероральных пероральных антикоагулянтов для профилактики инсульта. Пациентам будет предложено составить список вопросов и опасений, чтобы предложить их врачам. Чтобы повысить уверенность пациентов в своей способности поддерживать настойчивую коммуникацию в стрессовых ситуациях, будет использоваться серия основанных на сценариях моделей пациентов в видеоформате для оптимизации приобретения навыков справляться со сложными ситуациями. Будут проводиться репетиции в виде ролевых игр, чтобы пациенты могли практиковать свои новые навыки и наблюдать за поведением других. Медсестра проведет опрос пациентов, чтобы обсудить их работу и предоставить обратную связь. На протяжении всего сеанса медсестра будет поддерживать и не осуждать пациента.

2. Групповой образовательный модуль, основанный на расширении прав и возможностей. Та же группа пациентов будет посещать образовательный модуль, основанный на расширении возможностей, который начнется через 1 неделю после посещения врача. Модуль будет состоять из пяти еженедельных образовательных занятий, охватывающих следующие основные темы, связанные с самолечением при ФП: i) медикаментозное лечение, ii) мониторинг симптомов, iii) кризисное управление, iv) действия и упражнения и v) управление факторами риска для снижения рисков. инсульта и кровотечения. Образовательное содержание каждого занятия будет соответствовать рекомендациям основных практических руководств по лечению ФП.

   Во время каждого сеанса медсестра будет реализовывать процесс расширения прав и возможностей пациентов, чтобы расширить знания пациентов, приобрести навыки и уверенность в самообслуживании при ФП. Подход расширения прав и возможностей делает упор на использование интерактивных стратегий обучения, экспериментального обучения и саморефлексии во время образовательного процесса для оптимизации обучения. Сначала медсестра проведет структурированное образовательное занятие по теме недели. Акцент будет сделан на том, чтобы помочь пациентам понять связь между их поведением по уходу за собой и последствиями для здоровья, чтобы убедиться, что они осознают важность своих собственных усилий в лечении ФП. Медсестра будет поощрять пациентов делиться своими текущими практиками и помогать им выявлять несоответствия между предлагаемым самообслуживанием и их текущими практиками. Медсестра также выделит возможные последствия этих несоответствий для здоровья и поможет пациентам в постановке самостоятельных целей, связанных с этими областями. После постановки целей последующая интерактивная сессия по развитию навыков гарантирует, что пациенты приобретут навыки, необходимые для выполнения конкретных действий по уходу за собой. Например, чтобы повысить уверенность пациентов в управлении кризисными ситуациями, будет использоваться серия моделей пациентов на основе сценариев в видеоформате для оптимизации приобретения навыков, необходимых для преодоления сложных ситуаций, связанных с возможными кризисами, такими как сильное кровотечение или подозрение на кровотечение. эпизод инсульта. Будет проведена репетиция на основе ролевой игры, и медсестра обсудит действия пациентов и предоставит обратную связь. Медсестра будет использовать групповую динамику, поощряя обсуждение сверстниками успешных действий по уходу за собой, чувств, проблем и предполагаемых препятствий на пути к достижению цели. Медсестра также будет работать с пациентами над совместной разработкой планов действий для достижения целей, поставленных во время каждого еженедельного образовательного занятия. Каждая последующая сессия будет начинаться с обсуждения прогресса в достижении цели. Также будут обсуждаться проблемы и препятствия, с которыми пришлось столкнуться при реализации планов действий, установленных на предыдущей неделе.

3. Поддержка по телефону по инициативе медсестры Медсестра будет оказывать постоянную поддержку по телефону после завершения очных сеансов (два звонка в неделю и два звонка раз в две недели). Телефонная запись, содержащая клинические профили пациентов, лечение, связанное с ФП, цели самоконтроля и планы действий, будет использоваться для облегчения процесса. Медсестра будет следить за соблюдением пациентами режима лечения, профилями симптомов, эффективностью лечения, побочными эффектами и прогрессом в достижении цели; выявить барьеры в процессе самообслуживания; и предоставлять решения и постоянную поддержку по телефону. Консультации и рекомендации по вопросам здоровья будут задокументированы для последующей телефонной переписки.
4. Инициированный пациентом контакт для получения профессиональной консультации Всем участникам группы вмешательства будет предоставлена ​​телефонная связь с медсестрой для запросов относительно ведения болезни в рабочее время. Медсестра будет давать медицинские советы и консультации соответственно. При тяжелых нежелательных симптомах и неблагоприятных реакциях на лекарства медсестра постарается заранее записать пациентов на прием для последующего наблюдения или посоветует пациентам обратиться за неотложной медицинской помощью, если это необходимо. Вся переписка и данные советы будут задокументированы в профилях пациентов.

Контрольная группа: Обычная помощь Контрольная группа будет получать обычную помощь, предоставляемую исследовательской больницей.